Fabio Lodispoto

Amputazione IV e V dito del piede

2011-12-14T08:08:00.000-08:00

Il piede in oggetto ha subito l'amputazione del IV e V dito in data non recente. Alcuni mesi fa è stato da me sottoposto con successo ad intervento correttivo di alluce valgo e doppia osteotomia della base del II e III metatarso per annullare una invalidante metatarsalgia. Infine 33 giorni fa ho praticato una artrodesi delle falangi a causa di sviluppo di dita a griffe. Oggi al primo controllo post op il piede si presenta ben corretto: sono ancora in sede i mezzi di sintesi metallici che mi accingo a rimuovere.
La paziente nega dolore o altri disturbi

Errata corrige: AMPUTAZIONE DEL IV e V DITO DEL PIEDE

2011-11-16T08:11:00.000-08:00

Inviato da iPhone

Amputazione del III e IV DITO DEL PIEDE

2011-11-16T05:48:00.000-08:00

Il piede mancante di due dita da circa 30 anni per motivi traumatici è già stato da me trattato con successo alcuni mesi fa di correzione per alluce valgo e osteotomia metatarsale per metatarsalgia.
Oggi viene nuovamente sottoposta ad intervento per correzione della griffe de II e III dito.

Altro caso di alluce valgo operato anni fa con recidiva e gravi danni funzionali

2011-11-05T07:53:00.000-07:00

Aspetto estetico al primo controllo post operatorio in 15esima giornata. L'alluce valgo recidivo è stato da me sottoposto a rimozione delle due viti precedentemente impiantate e poi nuovamente corretto con tecnica personale. Il risultato è molto soddisfacente sia dal punto di vista estetico che funzionale. Non sono stati riferiti dolori post operatori.

Primo controllo post operatorio

2011-11-05T07:37:00.000-07:00

Si tratta di un alluce operato anni fa con una vecchia tecnica ( Villadot - ,) vedi post precedenti, che io ho sottoposto ad intervento di salvataggio 20 giorni fa. La resa estetica rispetto alla situazione precedente è notevole, ma anche funzionalmente l'avampiede risulta migliorato nel passo e nella ripartizione delle leve di spinta.

Rx dell'immediato post operatorio

2011-10-25T02:28:00.000-07:00

L'alluce sottoposto a correzione mostra ottimo riallineamento metatarso falangeo, riduzione dei sesamoidi lussati e nuova sintesi con vite a compressione in titanio dell' osso metatarsale. Il riallineamento è stato ottenuto con tecnica trillavate personale.

Alluda valgo recidivo dopo il nuovo intervento di correzione

2011-10-25T02:24:00.000-07:00

Si apprezza la correzione e l'allineamento dell'alluce che tuttavia risulta accorciato in maniera irrimediabile dal progresso intervento

Alluce valgo recidivo

2011-10-25T01:14:00.000-07:00

La radiografia mostra gli esiti di un recedente intervento: oltre alla evidente, recidiva della deformità si apprezza la lussazione dei sesamoidi, gli esiti di una osteotomia sec Akin con vite troppo lunga e accorciamento dell'alluce.

Alluce valgo recidivo operato in data non recente

2011-10-25T01:08:00.000-07:00

Displasia V metatarso

2011-10-23T05:48:00.001-07:00

Sono passati solo 16 giorni dall'intervento: ottimo decorso post op e ottima correzione. Concesso il carico......

Displasia V metatarso

2011-10-23T05:42:00.000-07:00

Displasia V metatarso

2011-10-23T05:40:00.000-07:00

Ve lo ricordate????

Dopo la cura Lodispoto

2011-10-21T10:58:00.000-07:00

Prima della cura.....

2011-10-21T10:57:00.000-07:00

Esiti di correzione alluce valgo

2011-10-19T06:29:00.000-07:00

Paziente giovane di 24 anni affetta da alluce valgo precoce sottoposta a correzione dell'alluce tre mesi fa: l'immagine mostra ottima cicatrizzazione della ferita chirurgica.

2011-10-18T02:22:00.000-07:00

La soddisfacente correzione chirurgica è stata ottenuta intervenendo sui tessuti molli dell'alluce: allungamento a zeta del tendine estensore e ritensionamento della capsula articolare della interfalangea. Il secondo dito è stato corretto con una comune artrodesi dell'articolazione interfalangea. Il filo metallico verra rimosso dopo 20 giorni.
L'aspetto estetico del piede e gli aggiornamenti sul recupero funzionale verranno mostrati su questo blog ai prossimi controlli ambulatoriali.
Inviato da iPhone

Aspetto radiologico del postoperatorio

2011-10-18T00:18:00.000-07:00

Aspetto radiologico preoperatorio

2011-10-18T00:09:00.002-07:00

Esiti di intervento correttivo dell'alluce

2011-10-18T00:09:00.001-07:00

Esiti di intervento correttivo secondo Villadot-regnaud

2011-10-18T00:03:00.000-07:00

Si tratta di un intervento superato che prevede l'asportazione di una sezione di falange prossimale dell'alluce. Oltre al disastroso aspetto estetico dell'alluce che risulta notevolmente accorciato, l'articolazione fortemente instabile viene penalizzata nella sua funzione di leva e spinta.

Frattura occulta del sacro

2011-10-17T11:07:00.000-07:00

Si tratta di una paziente di 84 anni che da circa 7 giorni ha sviluppato un dolore invalidante e ribelle alle comuni terapie. Il dolore, inizialmente attribuito ad una comune lombalgia è stato infine chiarito con la TAC: frattura occulta e composta del soma di S.
La paziente è in attesa di subire un intervento percutane di cifoplastica: attraverso sottili cannule si iniettano alcuni cc di cemento nel sacro che in pochi minuti consolidano la frattura. La remissione del dolore è pressoché immediata. Senza questo trattamento il dolore può persistere per mesi.
Il 25/10/11 su Salute di la Repubblica un mio articolo per saperne di più.

Frattura del sacro

2011-10-17T10:46:00.000-07:00

Artrite gottosa dell'alluce.

2011-10-13T10:09:00.000-07:00

Alluce affetto da gotta

2011-10-13T07:53:00.000-07:00

Si tratta di un paziente maschio di 55 anni che si è presentato alla visita con diagnosi di borsite acuta 1* art. metatarsofalangea e alluce valgo. All'anamnesi non veniva riferita iperuricemia o altri disturbi metabolici ne tantomeno diagnosi di gotta.
Durante l'intervento chirurgico di correzione ed asportazione della borsa flogosata si è al contrario palesato un aspetto macroscopico di deposizione di materiale bianco e cristallino che ricopriva la superficie condrale e profondamente indovato in forma di accumuli friabili nella capsula articolare. Il sospetto di artrite gottosa è stato confermato il giorno successivo all'intervento dai valori della uricemia( 9.2 v.n fino a 7.2). L'intervento ha consentito oltre alla diagnosi alla asportazione dei tofi gottosi e la correzione della deviazione dell'alluce.

Displasia v metatarso

2011-10-08T06:47:00.000-07:00

Risultato estetico prima della sutura della cute. Tra 15 giorni aggiornerò il caso in occasione della prima medicazione....

Displasia v metatarso del piede

2011-10-08T06:44:00.000-07:00

Con osteotomia biplanare il metatarso è stato dislocato mediamente e dorsalmente e sintetizzato in posizione corretta con uso di due viti in titanio cannulate da 18 mm di lunghezza e diametro di 2.4 millimetri. L'intervento ha permesso di correggere la formula metatarsale e annullare il sovraccarico plantare e il conflitto con le calzature.

Displasia quinto metatarso

2011-09-24T09:12:00.000-07:00

Radiografia in proiezione obliqua dove appare evidente la coalescenza tra la base del V e del IV metatarso sulla quale conto di non intervenire....

Displasia quinto metatarso

2011-09-24T08:47:00.001-07:00

Oggi ho acquisito informazioni in 3D con la ricostruzione TAC sul caso del giovane paziente affetto da disposta congenita del quinto metatarso.
Conto di intervenire con una osteotomia biplanare cervicodiafisaria per correggere sia la plantarizzazione che la deviazione in varo del quinto raggio e di sintetizzare i due emimetatarsi con due viti camminate tipo herbert in titanio.

Deformazione congenita V dito del piede

2011-09-23T10:09:00.001-07:00

Deformazione congenita V dito del piede in paziente di sesso femminile di 47 anni. Il problema oltre che estetico crea conflitto con tutte le calzature chiuse e richiede un intervento chirurgico di correzione: allungamento del tendine estensore e/o attristai IFP.
Aggiornerò il caso dopo l'intervento correttivo.

Displasia congenita V metatarso in paziente maschio di 17 anni.

2011-09-23T09:58:00.000-07:00

Displasia congenita quinto metatarso piede

2011-09-23T09:53:00.000-07:00

Si tratta di una forma congenita di displasia del V metatarso che interessa sia la base ( parzialmente fusa a quella del IV metatarso) che la dialisi. Nel complesso la testa del metatarso appare notevolmente plantarizzata con sviluppo di spessa ipercheratosi e metatarsalgia. Sono in attesa di acquisire informazioni ulteriori da una TAC spirale con ricostruzione 3D per pianificare un intervento correttivo.

Tecarterapia e GameReady

2010-03-24T15:47:00.000-07:00

Vancouver: solo due fisioterapie per curare distorsioni, contusioni e strappi muscolari dei nostri atleti

Valigie più leggere per le nostre squadre, in partenza per le olimpiadi invernali di Vancouver. Saranno disponibili solo due fisioterapie per curare distorsioni, contusioni e strappi muscolari dei nostri atleti. Lo ha deciso l'Istituto di Medicina e Scienza dello Sport del Coni, in accordo con i medici della F.I.S.I. (Federazione Italiana Sport Invernali ) e della F.I.S.G (Federazione Italiana Sport Ghiaccio).

Solo la Tecarterapia e il recentissimo dispositivo Gameready avranno l'opportunità di curare ginocchia e caviglie muscoli e tendini degli sportivi azzurri. Non partiranno invece per Vancouver al seguito di medici e fisioterapisti terapie storiche, come laser e ultrasuoni, magnetoterapia e ionoforesi solo per citarne alcune.
Una scelta scientifica e pratica dettata dall'evidenza clinica: Tecarterapia e Gameready bastano da sole a curare tutte le patologie acute dell'atleta.
Tutto il resto è superfluo.

Tecarterapia
La tecarterapia è un apparecchio dotato di una potente antenna che emette radiofrequenze a bassa frequenza. Una fonte di energia fisica che opportunamente indirizzata e modulata stimola e accellera la guarigione delle parti sofferenti. Agisce sul microcircolo, aprendo i capillari e facendo affluire localmente maggiori quantità di sangue ben ossigenato e ricco di fattori e cellule antiinfiammatore e sostanze indispensabili alla riparazione dei tessuti danneggiati. Il terapista può regolare la sofisticata apparecchiatura in modo da concentrare e trattare selettivamente con le radiofrequenze tessuti molli come tendini e muscoli o strutture dure come articolazioni e ossa senza dispersione nei tessuti più superficiali attraversati, come la pelle e grasso.
Non solo: a differenza di altre apparecchiature che sfruttano le radiofrequenze si può eliminare la resistenza che i tessuti offrono al passaggio delle onde (effetto Joule) o al contrario utilizzarla per portare la temperatura della zona da trattare fino a 42, 43 gradi.

In altre parole si può decidere se è il caso di trattare la parte sofferente senza alterare la temperatura locale o innalzarla fino al limite della sopportazione. In fase acuta, immediatamente dopo un trauma si preferisce infatti evitare il riscaldamento della parte per limitare il gonfiore e lo stravaso di sangue con formazione di soffusioni emorragiche ed ematomi.
Se si trattano invece infortuni vecchi di settimane o di mesi l'innalzamento della temperatura produce alterazioni nei tessuti che ne favoriscono la guarigione.
Ma c'è di più: con la tecarterapia opportunamente modulata si possono migliorare anche le fasi della preparazione atletica e accellerare il recupero della fatica muscolare. La stiamo infatti impiegando già adesso in modo sistematico sugli atleti che ci rappresenteranno alle olimpiadi per ottimizzare tutte le fasi dell'allenamento e per smaltire più in fretta la fatica dei muscoli eccessivamente sollecitati.

Gameready
Il Gameready è invece un dispositivo utilissimo per trattare l'infortunio soprattutto in fase acuta. Tanto prima si applica, tanto prima risulta efficace per attenuare il dolore, l'edema e ridurre la perdita di funzionalità. Va tenuto pertanto pronto ai bordi delle piste, anche se è un po come portare un frigorifero agli esquimesi. Si tratta infatti di un presidio per somministrare la crioterapia: la terapia del freddo. A Vancouver non mancherà di certo freddo, ghiaccio e neve, ma una cosa è applicare in modo empirico una borsa di ghiaccio sulla parte infortunata, sia essa una caviglia, un ginocchio o una spalla, un'altra è avere la possibilità di controllare la sottrazione di calore. Il dispositivo infatti utilizza un particolare tessuto che si indossa sulla parte lesa e che al suo interno contiene una camera per la circolazione di un liquido refrigerante. In questo modo è possibile abbassare la temperatura della parte in maniera controllata e senza rischiare di creare ustioni cutanee da freddo come può accadere, ad esempio, utilizzando il comune cloruro di etile spray.

Ma non è tutto: lo speciale tessuto frutto della ricerca spaziale e areonautica contiene una seconda camera d'aria che viene mandata in pressione per esercitare una compressione graduale sulla parte da trattare. La pressione viene gestita e programmata da un apposito software e può essere leggera e delicata come una soffice spremitura o energica come un massaggio drenante. Risultato: la combinazione di freddo e pressione opportunamente bilanciata e controllata permette il ritorno degli atleti così trattati a livelli competitivi in tempi dimezzati. Il Gameready è efficace anche nel trattamento di un arto o di una articolazione nell'immediato post operatorio, se a titolo di esempio è stato sottoposto ad una ricostruzione dei ligamenti o alla riduzione e sintesi di una brutta frattura.

Maratona e infortuni

2010-03-24T15:46:00.000-07:00

Maratoneti in calo in Italia: sotto la soglia dei 30.000 per la prima volta dopo decenni di continui incrementi

Di segno opposto gli infortuni sportivi per numero e gravità. Una forbice che si spiega con l'aumento della intensità degli allenamenti, degli obiettivi agonistici e dell'età media. Ma anche con dei semplici numeri: per preparare una maratona in 4 settimane si devono in media compiere 1 milione di falcate. Tendiniti e sindromi da affaticamento articolare e muscolare i problemi più comuni che interessano soprattutto gli arti inferiori. A soffrirne non solo gli atleti di livello , ma anche e soprattutto gli amatori che affrontano questo sport con un impegno da professionista, molto di frequente senza la necessaria assistenza e competenza.

Di quì gli allenamenti inadatti per modalità, intensità e frequenza che sono la causa principale delle invalidanti infiammazioni e sinromi da affaticamento degli arti inferiori. Per tutte una unica terapia: il riposo. Fino a completa risoluzione dei disturbi. Insistere ignorando il dolore anche se lieve nella maggioranza dei casi produce il solo effetto di aggravare il problema. Il ricorso alle fisioterapie e ai farmaci su indicazione dell'ortopedico sono necessarie solo se il dolore non accenna adiminuire. Cautela nei massaggi: i dolori così detti da acido lattico sono in realtà uno stato di sofferenza e di stress meccanico delle fibre muscolari. Si deve dare tempo al muscolo di riparare le sue fibre con il riposo. Il massaggio se troppo energico e profondo aggiunge stress meccanico al muscolo già sofferente.

Fratture da stress.
A soffrirne sono le ossa lunghe del piede (i metatarsi )e la tibia, ma anche il calcagno e l'astragalo che fa da sostegno e da snodo alla caviglia. Non si tratta di una frattura classica come quella prodotta da un trauma, ma di una lesione progressiva dell'osso che si fissura e perde resistenza fino a fratturarsi. La lesione si manifesta da prima con un dolore al piede o alla gamba, che compare sotto sforzo e che regredisce con il riposo, poi il dolore diventa persistente e invalidante, tanto da penalizzare non solo la corsa ma anche la comune deambulazione e le attività quotidiane. Le radiografie all'inizio non mostrano alcuna anormalità solo dopo alucune settimane compare una stria più intensa di reazione periostale segno indiretto della frattura che progredisce. La risonanza magnetica invece è in grado di cogliere le fini alterazioni delle trabecole osseee già nelle primissime fasi della frattura mostrando l'edema che si è sviluppato intorno al focolaio di frattura. Non c'è altro rimedio che il riposo: nel giro di poche settimane il problema si risolve spontaneamente e si possono riprendere gradualmente gli allenamenti. Possono essere di aiuto i campi magnetici pulsati e in caso di ditardo di consolidazione (rarissimi casi) la terapia ad onde d'urto.

Sindrome della bendelletta ileo-tibiale
Il dolore compare al ginocchio, sul lato esterno ed è tipico del maratoneta specie se ha la tibia o l'articolazione troppo vara ( con le gambe arcuate come quelle di un cavallerizzo e come quelle dei calciatori). Può essere facilmente confuso con una lesione del menisco laterale o con un dolore rotuleo, mentre invece il dolore è scatenato dalla frizione di una robusta fascia fibrosa che ad ogni passo e ad ogni falcata scavalla la sporgenza laterale del ginocchio. E' meglio precisare: la bendelletta ileo-tibiale è la parte terminale di un muscolo che parte dalla cresta iliaca del bacino e percorre tutta la coscia fino ad andare ad inserirsi nella gamba sotto il ginocchio. A gamba tesa la bendelletta si trova davanti al condilo femorale, ma appena il ginocchio viene flesso oltre i 30 gradi scavalla il condilo e si posiziona dietro di esso.Un movimento continuo di frizione che si produce durante la corsa normalmente privo di conseguenze ed anche necessario, perchè la bendelletta è un importante stabilizzatore dell'articolazione. Fino ad un certo punto tuttavia: se l'attvità è troppo intensa e se la sporgenza, come in caso di varismo, risulta troppo prominente la frizione diventa insostenibile e la parte si infiamma dolorosamente. Immediato il riposo e la valutazione di scarpette, plantari e postura in modo da neutralizzare il più possibile la tendenza al varismo del ginocchio. Valide anche le fisioterapie come la tecarterapia e il laser a CO2 defocalizzato per sfiammare la parte e il ricorso per brevissimi periodi a farmaci antiinfiammatori.

La spina calcaneare e la fascite plantare.
Il piede è arcuato ed elastico come una arco. In effetti ha una arco plantare( la volta longitudinale) composto dalle ossa del piede e una corda: la fascia plantare. Questa se troppo tesa si infiamma. Accade in chi ha il piede troppo cavo o troppo piatto e specie se pratica uno sport come la maratona che sollecita questa corda anatomica milioni di volte in un anno di allenamenti. Se ad infiammarsi è la sua parte centrale, il disturbo prende il nome di fascite, se invece ad infiammarsi è la sua origine che fa presa sul calcagno, viene definito entesite. Quest'ultima con il tempo da luogo ad una deformazione da trazione del profilo del calcagno comunemente nota come sperone calcaneare. Il dolore è tipicamente localizzato sotto il piede nella sua parte centrale se si tratta di fascite ed è una dolenzia diffusa, mentre se si tratta di entesite il dolore è vivo e bel localizzato al centro del tallone. Anche in questi casi di infiammazione è opportuno sospendere gli allenamenti, per mettere la parte a riposo, ma spesso questa rinuncia non è sufficiente a risolvere il problema che ha una tendenza alla cronicizzazione. La terapia ad onde d'urto su consiglio dello specialista può essere utile alla guarigione, così come le infiltrazioni locali di cortisone e talloniere di scarico in gel di silicone per ridurre localmente le sollecitazioni. Ma una piccola percentuale di casi è resistente ad ogni terapia. Per questi è risolutiva la chirurgia:si procede alla fasciotomia plantare. Per via endoscopica e attraverso due incisioni cutanee al lato del tallone la fascia viene allentata. Tanto basta a risolvere la eccessiva tensione e quindi i disturbi.

Tendinite di Achille.
E' la più comune e invalidante tendinite che colpisce i corridori. Nella top five delle tendiniti più frequenti, seguono, la tendinite del tendine della rotula al ginocchio (knee jamper's), la tendinite del tibiale posteriore alla caviglia e quella dei peronei sempre alla caviglia. Per tutte una sola raccomandazione: immediato riposo e sospensione degli allenamenti. I tendini infatti hanno una spiccata facilità a cronicizzare le infiammazioni. Se prese per tempo, in fase acuta, nei primi giorni di insorgenza, il riposo, il ghiaccio e blandi farmaci antiinfiammatori hanno ragione in poco tempo dei disturbi.
Al contrario se ignorati cronicizzano e diventa molto più complicato il ritorno allo sport. Il tendine di Achille in particolare è soggetto a degenerazione del tessuto e a perdita di resistenza, tanto che nell'atleta intorno ai 50 anni è comune la rottura del tendine stesso. Meglio curare subito e bene. Oltre alle comuni fisioterapie che conservano la loro efficacia terapeutica, in aiuto dei tendini sofferenti, la recente terapia con fattrori di crescita piastrinici. Si tratta di una terapia che si pratica con una frazione di sangue autologo che contiene speciali citochine capaci di riavviare e accelerare i processi biologici di riparazione del tessuto tendineo.
In pratica il trattamento si compie in ambulatorio come fosse una comune infiltrazione, ma invece dei farmaci viene utilizzata una frazione del sangue del paziente stesso, che funge quindi allo stesso tempo da donatore e da ricevente.
Da una vena del braccio viene aspirato con una apposita siringa il sangue venoso del paziente. Lo specialista ematologo compie al momento una separazione meccanica per centrifugazione del sangue ed estrae la frazione plasmatica contenente le piastrine attivate. Sempre con una siringa il plasma così trattato viene iniettato localmente nella parte di tendine sofferente dove le citochine avviano i processi di riparazione e guarigione biologica del tessuto.

Fratture e mininvasività

2010-03-24T15:45:00.000-07:00

La nuova frontiera nella cura delle tendiniti è la soluzione mini-invasiva

Una frattura operata male, guarisce prima di una frattura operata bene. Contro ogni buon senso e contro tutte le convinzioni scientifiche valide fino a poco tempo fa. Oggi infatti una brutta frattura di omero, di caviglia o di femore viene operata secondo i nuovi principi della traumatologia, per via mininvasiva, con minimo danno alla circolazione locale e il risparmio dei tessuti molli. Risultato: la formazione del callo osseo e la guarigione della frattura avvengono in tempi molto brevi e con migliore ripresa della funzione articolare, anche se a volte a sacrificio di una perfetta riduzione anatomica di tutti i frammenti. Di quì l'impressione alle radiografie di controllo post operatorie che la frattura non sia stata operata al meglio. Al contrario si tratta di un compromesso tra accuratezza nella ricomposizione anatomica dell'osso e rispetto della mininvasività a tutto vantaggio dell'infortunato.
Una autentica rivoluzione resa possibile anche dalla realizzazione di nuove placche e viti metalliche. Si tratta di placche metalliche dai bordi smussati che possono essere fatte scivolare sul focolaio di frattura attraverso una incisione della pelle di pochi centimetri. Non solo: a differenza delle placche tradizionali non serve accostare e comprimere la placca contro l'osso, ma si lasciano alcuni millimetri tra questa e l'osso da fissare.

Accortezze che non evacuano l'ematoma che si raccoglie intorno al focolaio di frattura ricco di fattori di crescita e che non danneggiano la circolazione del periostio ( la membrana che nutre e stimola la ricrescita dell'osso). Le nuove placche inoltre hanno i fori che alloggiano le viti, filettati, in modo che la testa della vite, una volta serrata, realizzi un unico sistema di fissaggio rigido. Maggiore stabilità e sicurezza di fissazione consentono una riabilitazione più precoce e una minore rischio di sviluppo di aderenze post operatorie che rendono limitato e dolente il movimento. Mininvasività e migliore fissazione significano anche minore esposizione all'aria dell'osso fratturato e la necessità di impiegare una quantità inferiore di materiali metallici con riduzione del rischio di infezione post operatoria. "

La frattura, se articolare, non concede compromessi: la riduzione deve essere perfettamente anatomica. Specie se la frattura interessa ginocchio o caviglia, una lieve scomposizione, anche, impercettibile, millimetrica, della superficie articolare, spiana la strada all'artrosi. Meglio sacrificare la mininvasività a vantaggio di un intervento che assicura la ripresa a lungo termine dalla piena attività fisica. E' bene chiarire: le articolazioni sono rivestite internamente di cartilagine, un tessuto spesso un paio di millimetri, lucido e bagnato da un liquido filante e oleoso (liquido sinoviale ) che permette lo scivolamento delle superfici in movimento con una frizione minima, pari ad un quinto di quella prodotta tra due cubetti di ghiaccio.
La cartilagine ha tuttavia un grande limite: non si ripara spontaneamente come ad esempio fa invece la pelle. Se una frattura lesiona la cartilagine, la interrompe lasciando un solco o un minimo gradino, il danno è permanente.
Un ostacolo che penalizza il movimento articolare. A niente serve il liquido sinoviale che viene prodotto in queste circostanze in eccesso e gonfia l'articolazione: il danno della cartilagine con il tempo si aggrava, si allarga e spiana la strada all'artrosi.

Di quì la necessità di operare il ginocchio o la caviglia infortunati con placche, viti e chiodi o con cerchiaggi realizzati in filo metallico e se necessario con ampie brecce chirurgiche a discapito della mininvasività. Ci sono tuttavia delle eccezioni: alcune fratture del ginocchio, possono essere ridotte e fissate per via percutanea sotto controllo artroscopico. La telecamera dell'artroscopio permette di osservare in maniera diretta e ingrandita la rima di frattura articolare e giudicare quando la ricomposizione è perfetta, utilizzando un foro cutaneo millimetrico.
Si tratta di fratture che interessano soprattutto il piatto tibiale mediale o laterale del ginocchio. Una o più viti avvitate trasversamente per via percutanea assicurano la stabilità alla riduzione così ottenuta ed una valida e rapida guarigione. Anche alcune fratture della spalla ( del trochite omerale ) possono essere ridotte e fissate sotto il controllo artroscopico. In questi casi a testimoniare l'avvenuto intervento nessuna cicatrice cutanea, solo due cerottini e un DVD con la registrazione dell'intervento.

Chiodi lunghi e cicatrici piccole in caso di fratture del femore, della tibia o dell'omero. Si tratta infatti di ossa che al loro interno sono cave: un lungo canale le percorre par tutta la loro lunghezza. Una opportunità che gli ortopedici non si sono lasciati sfuggire. Sfruttando la presenza del canale (midollare), un apposito chiodo viene fatto scivolare nell'osso, al suo interno, da una estremità all'altra, attraversando la frattura. Il focolaio di frattura in questi casi non viene aperto, serve invece una piccola incisione cutanea per introdurre la punta del lungo chiodo nell'estremità dell'osso e imboccare il canale midollare. Sotto il controllo di un apparecchio radiologico il chiodo viene spinto e fatto progredire fino alla frattura. Avendo cura di mettere i monconi della frattura in asse tra loro, il chiodo supera la frattura e si impegna nuovamente nel canale midollare del versante opposto per almeno quindici centimetri assicurando cosi una ottima stabilità della frattura alle forze di compressione e sotto carico.

Alcune viti trasversali che passano osso e chiodo completano l'intervento assicurando anche stabilita alle forze di rotazione che potrebbero spostare i monconi sul loro stesso asse. La robustezza di questa fissazione è cosi valida che il paziente operato può tornare a camminare e a dare peso sull'arto infortunato già il giorno successivo all'intervento.

Operare l'arto sano, non è l'ultimo caso di malasanità, ma l'avanguardia della prevenzione chirurgica delle fratture del femore. E' un fatto di statistica: i pazienti anziani e osteoporotici che sono stati vittima di una frattura di femore hanno il 30 % di possibilità di incorrere a breve in in altro episodio fratturativo sull'altro femore. Di qui la profilassi chirurgica: quando il paziente infortunato viene sottoposto all'intervento chirurgico per ridurre e stabilizzare la frattura con viti e placce o diversamente con la sostituzione protesica della testa del femore, il femore controlaterale, sano, ma indebolito dall'osteoporosi viene rinforzato con un secondo intervento chirurgico. Si tratta di un intervento minimamente invasivo, una tecnica brevettata chiamata CE-CURE, che non comporta particolari rischi per la salute del paziente, ma che scongiura l'elevata possibilità di una nuova frattura.

L'intervento è semplice ed efficace. Permette di armare e rinforzare con cemento e titanio il collo del femore, il segmento più a rischio per le fratture dell'anziano, come se fosse un plinto in calestruzzo di un ponte o di un grattacielo. Attraverso una incisione cutanea di circa 3 millimetri l'ortopedico buca il collo del femore con una cannula. Sotto il controllo di un apparecchio radiologico impianta cinque barre di titanio nell'osso indebolito attraverso il collo e la testa femorale. Uno speciale cemento liquido viene infine iniettato nel segmento trattato. Il cemento indurendosi ingloba ed irrigidisce il sistema delle barre di titanio e dell'osso del femore. Prove di resistenza meccanica eseguite in laboratorio, dimostrano una resistenza alla frattura del femore così trattato a 40.000 cicli, con una forza pari al peso di 150 kg e a 10.000 cicli a 5 hz di frequenza. In altre parole è come se il femore dell'ottuagenario cosi trattato fosse tornato in grado di sopportare un atterraggio con il paracadute o una mezza maratona.

La scarpa ideale

2010-03-24T15:43:00.000-07:00

La scarpa ideale non esiste. Camminare scalzi è più salutare che camminare con le calzature

Camminare scalzi, è più salutare che camminare con le calzature, perchè il piede oltre ad essere un organo di moto è anche un organo di senso. La sua pelle, in pianta, è infatti dotata di recettori tattili come una mano e vengono attivati costantemente sia nella stazione eretta, che e soprattutto, durante la deambulazione.
Quando il piede compie il passo, tocca a terra, da prima con il tallone, poi rolla verso la punta e infine appoggia tutta la pianta . In questa fase, la muscolatura intrinseca del piede, si rilascia completamente, in modo che la pianta si possa spianare sulla superficie di appoggio e prendere un più intimo contatto. E' come se volesse tastare il terreno per potere impostare le giuste tensioni muscolari, nella successiva fase di leva a spinta del piede. Tanto più il terreno è irregolare e incoerente tanto più viene definito ‚'informativo'‚ ù

Le superfici informative sono quelle più fisiologiche e vicine alle richieste funzionali del piede. Le suole interne delle scarpe per quanto soffici non sono in grado di riprodurre questo effetto naturale, ne una tomaia per quanto anatomica potrà mai essere migliore di un piede libero da costrizione e vincoli. Le calzature si deve ricordare sono state ideate per e conservano tuttora un ruolo protettivo.
Le calzaure per questi motivi devono essere un abile compromesso tra protezione e conservazione della funzione rispettando tuttavia anche i criteri estetici. Suola flessibile e soffice, soletta interna che asseconda e sostiene i fisiologici archi longitudinale e trasversale del piede, tomaia avvolgente,ma non costrittiva, assenza o quasi di tacco i requisiti di una buona calzatura.

Un recente fenomeno commerciale, le scarpe basculanti Masai o assicura invece di migliorare la postura e l'appoggio plantare, con effetti benefici in chi soffre di mal di schiena, problemi di artrosi, circolazione venosa insufficiente e il miraggio di risolvere perfino problemi estetici come adiposità localizzate e cellulite.

Una vera palestra da calzare ai piedi‚ recitano le convincenti pubbilicità e gli articoli che ne esaltano le proprietà terapeutiche e profilattiche su dolori e disturbi dell'apparato locomotore. In realtà una letteratura scientifica che avvalori questi risultati non è mai stata pubblicata.
La realizzazione di queste curiose calzature brevettate nel 96',con la suola curva come una gondola veneziana, si fonda unicamente sull'empirica osservazione personale dell'ingegnere svizzero Karl Muller, che ha osservato quanto elegante fosse la postura Masai e come questo popolo fosse praticamente immune da mal di schiena. Postura imputata, dallo stesso ingegnere, all'abitudine di camminare scalzi sul terreno sabbioso e soffice delle loro riserve. Un sostegno scientifico davvero modesto per promettere così tanto.

Calli, duroni e ispessimenti della pelle dei piedi sono una difesa

2010-03-24T15:40:00.000-07:00

Inutile asportarli: immancabilmente a distanza di pochi giorni o settimane si riformano.  

Lo sa bene chi ne soffre: il ricorso al pedicure, lime e pietre abrasive, callifughi e protezioni in silicone sono un appuntamento necessario per ridurre il dolore e indossare le comuni calzature, che tuttavia non risolvono il problema. In breve la pelle riforma uno strato spesso, giallo e doloroso tecnicamente chiamato ipercheratosi.
Si tratta di una protezione che la pelle sviluppa la dove lo sfregamento e l'urto contro la scarpa risulta eccessivo. Lo strato più superficiale della pelle detto corneo e formato da cellule morte, diventa in questi casi più alto e resistente del normale come se si trattasse di una corazza.  Entro certi limiti questo meccanismo finalistico di protezione aiuta a sopportare meglio calzature inadeguate o a compensare un appoggio scorretto del piede o una deambulazione inappropriata, ma quando il callo diventa troppo profondo e spesso diventa doloroso. Si devono allora analizzare le cause che hanno scatenato lo sviluppo di calli e duroni e annullarle solo in questo modo le callosità spontaneamente si assottigliano fino a scomparire in modo definitivo.
Le calzature inadeguate sono le prime responsabili della formazione di callosità ai piedi se troppo strette in punta e con il tacco alto come le calzature femminili o con la tomaia molto rigida e serrata intorno al piede come alcune calzature sportive o da lavoro. La baropodometria, ovvero una mappa computerizzata delle pressioni de piede aiuta nella analisi delle anomalie del passo e dell'appoggio del piede. Si tratta di un esame che si compie camminando a piedi scalzi su una pedana dotata di sensori della pressione. Si scopre così che un piede molto piatto sviluppa l'ipercheratosi sulla parte interna della pianta la dove l'arco plantare si è schiacciato mentre, al contrario, un piede supinato sviluppa la callosità sul margine laterale del piede. Mentre una concentrazione delle forze di carico sotto l'avampiede svilupperà un callo spesso e dolente in corrispondenza della base del II e III dito.
Ma a volte è sufficiente l'esame ispettivo di uno specialista per capire la natura di una callosità: un dito a martello o a griffe, piegato come un artiglio, forma un callo piccolo ma molto doloroso sulla parte superiore e più sporgente, la dove urta contro la scarpa.  Un adeguato plantare, realizzato su misura in base alle informazioni fornite dell'esame baropodometrico, risolve buona parte di questi problemi sostenendo gli archi plantari e distribuendo correttamente il peso sulla pianta. In certi casi invece necessario ricorrere all'intervento chirurgico per modificare l'appoggio di un severo piede piatto o per raddrizzare le dita curvate a martello.
In molti casi per risolvere in modo definitivo il callo doloroso e spesso che si forma sotto l'avampiede è necessario compiere un intervento chirurgico di sollevamento e arretramento delle teste dei metatarsi centrali.

Ginocchio rinato con le staminali

2009-11-09T11:51:00.000-08:00

Le frontiere delle terapie aperte dalla ricerca: dal plasma ai fattori di crescita fino al trapianto.

Cellule per invertire la freccia del tempo: una manciata di cellule staminali per risanare il ginocchio reso dolorante dall’artrosi e da anni di intenso lavoro o attività sportiva. Questa la promessa di una nuova terapia che utilizza plasma arricchito di piastrine, cellule staminali e fattori di crescita. La terapia è ambulatoriale e richiede al paziente solo un prelievo di sangue venoso dal midollo osseo in anestesia locale.

Il sangue viene immediatamente centrifugato e le cellule staminali (cellule mesenchimali stromali) vengono così separate dal resto del sangue. Si ottiene un derivato ematico (MSC) che viene iniettato nella cavità articolare sofferente come una comune infiltrazione. Tanto basta perché le cellule staminali attivate si trasformino in 20-30 giorni in cellule della cartilagine capaci di riparare l’articolazione. I risultati sono sorprendenti.

Nel 90-95% dei casi il dolore diminuisce e migliora la mobilità articolare. Non ci sono problemi di rigetto o reazioni avverse. In realtà, l’utilizzo di cellule staminali concentrate prelevate dal midollo osseo è vecchio di quasi trent’anni. Se ne è fatto e se ne fa uso per accellerare la formazione di callo osseo in fratture che stentano a guarire o per riempire perdite di sostanza ossea, o nel corso di certi interventi di sostituzione di protesi articolari. Ma è solo da un paio di anni che si stanno impiegando queste cellule per riparare i difetti della cartilagine.
Dal 2005 a oggi sono stati trattati con questa metodica più di 600 pazienti, in larga prevalenza con problemi al ginocchio, ma dai dati non ancora pubblicati emergono molti limiti all’indicazione: sono escluse dal trattamento le articolazioni interessate da artrosi severa. In altre parole le cellule staminali nulla possono quando l’articolazione è già deformata, con la cartilagine che si è usurata fino a scoprire l’osso e l’articolazione è andata fuori asse perchè troppo valga o troppo vara. In questi casi è necessario il ricorso alla chirurgia maggiore.
Escluse dal trattamento anche le ginocchia rese instabili da una grave lesione dei legamenti. In Italia esistono oggi circa 8-10 centri dove è possibile effettuare il trattamento con cellule staminali.

LE CELLULE “BAMBINE”
Sono cellule “bambine” che non si sono ancora sviluppate - Sono totipotenti: hanno la capacità di trasformarsi in tutte le linee cellulari umane dei circa 200 tessuti del corpo - Hanno la capacità di restare staminali e dividersi e moltiplicarsi all’infinito o di maturare e trasformarsi in un tessuto - Hanno la funzione al momento opportuno di trasformarsi per riparare un tessuto danneggiato - L’embrione nelle prime fasi è formato esclusivamente da staminali che diminuiscono di numero con lo sviluppo del feto. - Una piccola riserva di staminali si conserva anche in età adulta. Il sangue del midollo osseo è un serbatoio dal quale si possono facilmente “pescare” e concentrare le staminali..

Alluce valgo, tutte le operazioni

2009-11-08T05:53:00.000-08:00

Tutte le operazioni per raddrizzarlo. La chirurgia ha messo a punto varie strategie per correggere il valgismo disponibili in qualunque clinica ortopedica.

Video correlati: Alluce valgo - tutte le operazioni (youtube)

Per correggere l'alluce valgo oggi c'è l'imbarazzo della scelta. Cento e più tecniche e varianti sono forse state messe a punto negli anni per correggere la dolorosa sporgenza del piede. Alcune decisamente sorpassate e per questo del tutto abbandonate, altre superate, ma che stentano ad essere dimenticate, altre di nuova generazione dette triplanari che si sono imposte per semplicità e affidabilità. E infine tecniche innovative e mininvasive che promettono recuperi brevi e minimo danno estetico. Alcune di queste sono valide, altre si rivelano fallimentari e vengono presto bandite dalle sale operatorie. Un ginepraio di tecniche e indicazioni per la più comune causa di dolore al piede che spesso disorienta chi ne soffre e che cerca di informarsi sulla miglior soluzione al suo problema. In realtà non esiste la tecnica migliore. Esistono invece tecniche dedicate a risolvere un particolare grado di deviazione dell'alluce valgo.

Esistono quindi interventi correttivi per correggere l'alluce valgo lieve, medio, severo, quello giovanile e quello senile. Esistono tecniche poco invasive utili a correggere alluci valghi in fase iniziale e senza altri problemi associati e interventi più invasivi indicati per risolvere anche eventuali dolori associati sotto la pianta del piede. Le tecniche sono note da tempo e quindi ogni ortopedico è in grado di praticarle o indicare il centro dove le eseguono.

Tecnica di Austin
Non si asporta alcuna parte articolare. Si tratta di un intervento conservativo che rimette sui 'binari' il metatarso quando l'alluce 'deraglia'. E' bene precisare: l'alluce valgo non è una escrescenza, una sporgenza che può semplicemente essere segata via, ma la deviazione del metatarso. Questo lungo osso del piede, che si articola con l'alluce, per cause predisponenti per lo più costituzionali, perde i suoi rapporti articolari con i suoi due piccoli ossicini tondeggianti che fungono da binari e assicurano un corretto movimento del dito durante il passo: esce fuori dai binari.

L'intervento permette di spostare il metatarso a piacimento e ricollocarlo in posizione anatomica sui suoi due piccoli binari (le ossa sesamoidi). La parte finale del metatarso, la 'testa', viene quindi segata con due tagli angolati tra loro di circa 60° e spostata. Una vite millimetrica che sembra più adatta al lavoro di un orologiaio che a quello di un ortopedico completa l'intervento fissando il metatarso così riallineato. Si tratta di un vero e proprio incastro da falegname che per la sua feometria permette una immediata stabilità primaria sotto carico. Questo consente al paziente appena operato di appoggiare il piede a terra e muovere i primi passi non appena è passato l'effetto dell'anestesia locale e l'estremità ha recuperato la sensibilità. La tecnica è indicata per le forme di alluce valgo di media gravità, le più comuni, ma con opportune varianti ed accortezze si possono ottenere correzioni anche in alluci con deviazioni molto evidenti.

Riallineamenti funzionali
Non sempre è possibile intervenire segando e riallineando il metatarso. Nei pazienti adolescenti, che non hanno ancora completato lo sviluppo scheletrico si deve evitare di andare a disturbare le delicate cartilagini di accrescimento del piede. Ma a volte l'alluce valgo si sviluppo anche in bambine di dieci, dodici anni con caratteri evolutivi che fanno pensare ad un rapido peggioramento. Tanto che il dolore e la penalizzazione della funzione di leva e spinta dell'alluce limitano le attività ludiche e sportive e a volte anche camminare diventa penoso. Si inteviene in questi casi sui tessuti molli: tendini e capsula articolare. Bilanciando le forze che questi elementi esercitano sul primo dito del piede si può ottenere un valido riallineamento. Si tratta tuttavia di un intervento cosmetico e temporaneo: il metatarso resta deviato e spesso continua il suo lento e inarrestabile deragliamento. La correzione ottenuta permette però di rimandare l'intervento definitivo di qualche anno quando, a maturità scheletrica ultimata, è possibile ricorrere ad una delle altre tecniche che prevedono dei tagli sul metatarso.

Tecnica di Scarf
E' riservata agli alluci con deviazioni estreme, quando la tecnica di Austin non garantisce una correzione completa e soddisfacente. L'ortopedico interviene sempre sul metatarso per raddrizzarlo, e anche in questo caso senza asportare elementi articolari ed ossei. Il taglio del metatarso però è diverso, a zeta, e interessa quasi tutta la sua lunghezza. E' come scomporlo in due parti, una superiore ed una inferiore. La parte inferiore completa di articolazione viene spostata fino ad ottenere il riallineamento desiderato con l'alluce. Due viti millimetriche completano l'intervento fissando le due parti nella posizione desiderata. Si tratta di un intervento un pò più invasivo del precedente, ma anche esso molto conservativo. Non solo: se eseguito correttamente l'intervento è definitivo.

Tecnica di Bosh
Cicatrice millimetrica, minima invasività e possibilità di correggere alluci valghi con deviazioni di lieve e media entità. Si tratta di una tecnica percutanea: senza esposizione a cielo aperto del campo operatorio. Attraverso una incisione della pelle grande pochi millimetri e con l'utilizzo di una apposita fresa l'osso viene segato. Si procede a questo punto come nelle tecniche precedenti allo spostamento e al riallineamento del metatarso, ma controllando la precisione dello spostamento sul monitor di un apparecchio radiologico. Completa l'intervento un lungo chiodo metallico, che, sempre sotto il controllo di un apparecchio radiologico, viene introdotto nell'alluce vicino al margine mediale dell'unghia e spinto per tutta la sua lunghezza attraverso il dito e il metatarso così da fissare nella posizione desiderata il dito e il metatarso. Il chiodo verrà poi sfilato dopo alcune settimane a giudizio dello specialista una volta che il callo osseo assicura la tenuta della correzione e il chiodo viene a perdere così la sua funzione di stabilizzatore. I risultati di questa tecnica sono spesso eccellenti, ma il paziente a volte mal tollera fasciatura e chiodo infisso nel dito per i trenta-quaranta giorni necessari alla formazione del callo osseo. Non solo: sono riportati casi di rigidità articolare e fallimento dell'intervento per ritardato o viziato consolidamento del metatarso.

Osteotomie della base
La osteotomia di apertura è per l'alluce valgo di estrema gravità e interessa la parte opposta del metatarso a quella che guarda il piede. L'osso è inciso verticalmente, ma in maniera incompleta: una piccola cerniera di osso integro viene risparmiata. Effettuato il taglio, il metatarso, come fosse sui cardini di una porta, viene ruotato quanto basta ad ottenere il riallineamento con l'alluce. Si crea così un'apertura dell'osso come se fosse mancante di uno spicchio. In questo spazio, si applica una piccola placca metallica che con l'uso di quattro viti stabilizza la correzione. La tecnica ottiene risultati definitivi anche negli alluci più deviati. Una unica raccomandazione: ritardare il carico fino ad una valida consolidazione dell'osso così tagliato.

Tecnica di Keller
E' la asportazione della base della falange. Il dito risulta così più corto di circa un centimetro e la articolazione amputata di un suo fondamentale elemento. Risultato: l'alluce funziona poco e male e la sua funzione di leva e spinta persa è trasferita alle altre dita. Di qui i dolori ai metatarsi laterali e spesse callosità sotto la pianta del piede. Il metatarso deviato invece continua il suo deragliamento e sporgerà nuovamente. E quindi frequenti recidive. Nonostante questo, la tecnica di Keller in qualche caso può trovare ancora una indicazione corretta. Pazienti molto anziani o con una articolazione fortemente artrosica o sottoposti senza successo ad altre tecniche che hanno danneggiato in maniera irrimediabile l'articolazione del primo dito possono essere sottoposti a questo genere di intervento e trovare beneficio.

2009-10-29T14:19:00.000-07:00

L'alluce valgo non teme il bisturi
Nuove tecniche chirurgiche non più demolitive, ma ricostruttive, che riallineano le ossa del piede

L'ultima generazione di tecniche chirurgiche per correggere l'alluce valgo ha cambiato aspettative e risultati. A partire dalla sede dell'intervento: non si opera più asportando la 'cipolla', ma correggendo il metatarso. Si interviene in questo modo sulle cause della dolorosa sporgenza e non sui suoi effetti. Soprattutto non si tratta più di una chirurgia demolitiva, ma ricostruttiva, che riallinea le ossa del piede senza asportarle. L'ultima in ordine di tempo, interviene sul metatarso appena dietro la dolorosa sporgenza. L'osso viene esposto e inciso in modo da potere spostare a piacimento il metatarso e l'articolazione deragliata senza segare ed asportare alcunché e senza sacrificio dell'articolazione che non viene violata dal chirurgo. L'alluce per effetto dello spostamento segue il metatarso e si allinea. Tanto basta a far rientrare in modo definitivo la dolorosa sporgenza. Una minuscola vite metallica, che sembra più adatta al lavoro di un orologiaio che a quello di un ortopedico, completa l'intervento, fissando il metatarso nella posizione desiderata. Non solo: la stessa microvite è disponibile anche in acido polilattico, un polimero completamente riassorbibile. Risultato: dopo poche settimane, quando si è formato un valido callo osseo e la vite ha ormai esaurito la sua funzione si scioglie e scompare dal piede. Nessun gesso, o immobilizzazione sono necessari dopo l'intervento: i primi passi sono già concessi a poche ore dall'intervento, quando svaniscono gli effetti dell'anestesia locale. Guidare la macchina e il ritorno al lavoro richiedono invece venti, trenta giorni di convalescenza.

2009-10-29T14:18:00.000-07:00

Tendinite: curarla senza bisturi
La nuova frontiera nella cura delle tendiniti è la soluzione mini-invasiva

Accantonato il bisturi e l'intervento chirurgico vero e proprio, in molti casi il rimedio più efficace si fa in laboratorio. Bastano un paio di iniezioni, qualche giorno di pazienza e quel dolore incessante al tendine sarà solo un brutto ricordo. La degenza in ospedale non è necessaria, i tempi di guarigione sono rapidi e i risultati sorprendenti, scopriamo meglio di cosa si tratta.

La tendinite, cos'è?
La tendinite è l'infiammazione di uno dei numerosi tendini che compongono la struttura dell'organismo umano. Quando uno di questi elementi fibrosi, che collegano i muscoli alle ossa, si infiamma e poi si logora,per svariate ragioni, compare la tendinite e la degenerazione del tessuto. Il sintomo principale è uno, il dolore, che diventa sempre pi√π invalidante, soprattutto
durante il movimento, in corrispondenza della zona colpita. E' possibile anche osservare un rigonfiamento della sede dell'infiammazione. Se non si diagnostica e cura tempestivamente l'infiammazione può sfociare in complicanze di vario genere, dalla tendinopatia, quando il problema si cronicizza alla improvvisa rottura del tendine parziale o totale, che quasi sempre necessita di riparazione chirurgica. All'origine del problema ci sono gli sforzi eccessivi e ripetuti a carico del tendine, che possono essere la naturale conseguenza della pratica abituale di alcuni sport, come il calcio. la corsa, il tennis, il golf, il basket o il baseball. Anche l'età gioca un ruolo nella comparsa delle tendiniti, perché gli anni che passano indeboliscono i tendini e li rendono meno elastici e più soggetti a logorio e lesioni.
Per evidenziare il problema è necessario, dopo la visita con lo specialista ortopedico, sottoporsi ad opportuni accertamenti. Necessarie le comuni radiografie per accertare calcificazioni e interferenze meccaniche e l'ecocgrafia per evidenziare i tendini. Nei casi dubbi può rendersi necessario un approfondimento con la risonanza magnetica.

Riparare il tendine senza incidere ora è possibile.
Ebbene sì, una tecnica innovativa permette di risolvere molte tendiniti senza ricorrere al bisturi e all'intervento chirurgico.
I benefici sono evidenti, perché i tempi di ripresa si accorciano, l'anestesia scompare, l'incisione, con relativa cicatrice non c'è e i risultati sono molto incoraggianti.

Di cosa si tratta esattamente
La "cura" vera e propria sono i concentrati piastrinici autologhi (PRP), cioè provenienti dalla stessa persona, che vengono somministrati, per via infiltrativa, nella zona da trattare. Nel tendine infiammato vengono infiltrati i fattori di crescita piastrinici, citochine presenti nel sangue e, in particolare, nelle piastrine, preziose per la crescita cellulare, la formazione di nuovi vasi e la riparazione tissutale. Dopo la risonanza magnetica, che conferma la presenza dell'infiammazione e la relativa alterazione del tessuto tendineo, la raccolta della storia clinica (anamnesi), l'ortopedico procede con il trattamento. Primo passo è il prelievo del sangue venoso, circa 30ml, che poi verrà "centrifugato" a dovere.
L'operazione di centrifuga del sangue prelevato, che dura circa 20 minuti, viene fatta in un macchinario apposito, in grado di separarne meccanicamente i componenti. Si estrae la frazione di sangue necessaria per il trattamento, il plasma ricco di piastrine, che contiene i fattori di crescita, con una siringa.
Dopo aver disinfettato accuratamente la zona da trattare, utilizzando una siringa, lo specialista, effettua l'infiltrazione del concentrato piastrinico appena separato dalla centrifuga nel tendine danneggiato.

Tutte le tempistiche
Per risolvere il problema, solitamente, è sufficiente un solo trattamento. La procedura necessita di poco tempo, circa 30 minuti per completare il trattamento, dal prelievo di sangue venoso all'infiltrazione del concentrato piastrinico. La ripresa è piuttosto rapida, dopo i primi giorni di indolenzimento e 30 giorni di riposo, senza sforzi eccessivi, dell'arto interessato, si può
tornare alle normali attività sportive.
La degenza in ospedale non è necessaria, il trattamento si esegue in day hospital, in un ambiente sterile, in una sala operatoria ospedaliera o in un ambulatorio attrezzato. Rischi e benefici
La tecnica non ha particolari rischi o controindicazioni, tranne la possibilità di non ottenere i risultati desiderati in un 20-25% dei casi. Non esiste il pericolo di infezioni o contagi tramite il concentrato piastrinico infiltrato, perché si tratta di materiale autologo, ricavato dal sangue dell'interessato e non da altri. I benefici, oltre l'efficacia e la guarigione, sono molteplici, dalle tempistiche di recupero e di trattamento ridotte, all'invalidità limitata, fino all'assenza dell'anestesia. Infatti, il trattamento non necessita di anestesia, ma in alcuni casi se ne può fare una locale.

Indicazioni
Al momento si trattano con questa recente opportunità di cura, disponibile solo da un paio di anni, solo alcune tendiniti, ma l'applicazione è teoricamente destinata a trovare indicazione in tutti i casi di tendinite. La diffusione di questo nuovo approccio è in rapida espansione e si effettua in tutta Italia, anche se non sono ancora molti gli specialisti che dispongono della strumentazione necessaria, sia in centri pubblici, dove il trattamento è convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale, sia nelle strutture private, dove i costi sono variabili, dai 1000 ai 2500 euro a titolo indicativo per il solo kit dedicato alla separazione e concentrazione delle piastrine.
Il trattamento è indicato per l'epicondilite, il ben noto "gomito del tennista", l'infiammazione dei tendini collocati sulla parte esterna del gomito, l'epitrocleite, che interessa i tendini della parte interna del gomito, la tendinite della rotula del ginocchio e quella achillea, che colpisce il robusto e spesso tendine che si inserisce al calcagno.

Alluce valgo

2009-05-13T13:34:00.000-07:00

L'osso sporgente va riallineato preservando l'articolazione
articolo da 'Il Giornale' del 21 Marzo 2009

L’alluce valgo è molto diffuso tra le donne. Alla base del problema è il «deragliamento» del metatarso, il lungo osso che si articola con il primo dito del piede. «Questo elemento scheletrico viene tenuto in asse dai sesamoidi, due ossicini tondi grossi come una lenticchia, che si trovano alla base dell’alluce e funzionano come due binari», spiega Fabio Lodispoto (www.lodispoto.it), ortopedia e traumatologia e specialista in medicina dello sport, presso la Casa di cura «Madonna delle Grazie» di Velletri (Roma). «Quando il metatarso devia al di fuori dei sesamoidi e nulla lo trattiene, si sviluppa alla base dell’alluce una sporgenza rossa, gonfia e dolente, comunemente chiamata cipolla o patata, che impedisce l’uso delle comuni calzature, a meno di non ricorrere a scarpe di almeno due numeri più grandi». L’asportazione dell’osso sporgente è stato fino ad oggi l’obiettivo della chirurgia mirata alla correzione di questa deformità, con dolorosi periodi di riabilitazione post operatoria, fallimenti e recidive. Ora si è passati da una chirurgia demolitiva ad una ricostruttiva. Asportare la parte di osso che sporge significa amputare l’articolazione di una sua parte, il che non avviene impunemente (menomata, l’articolazione soffre, e va incontro a fenomeni artrosici). Ecco perché la tendenza attuale è piuttosto quella di riallineare le ossa del piede, riportando in asse il metatarso e facendo rientrare la sporgenza». Anziché sull’effetto del problema (l’antiestetica cipolla), si interviene sulle sue cause, preservando l’articolazione in tutte le sue parti. Le nuove tecniche vengono chiamate «triplanari», in quanto permettono di agire nelle tre dimensioni dello spazio. «L’articolazione viene fatta rientrare e, nello stesso tempo, se necessario, può essere abbassata o arretrata, correggendo eventuali altri difetti insorti in seguito alla deformità», spiega Lodispoto. «Il risultato è un intervento mirato, studiato sulle esigenze individuali del paziente». L’operazione avviene per via percutanea, sotto il controllo di mezzi radiologici, o tramite una piccola incisione (1,5 cm circa). «Dopo aver ottenuto il riallineamento dell’articolazione, il metatarso viene fissato nella posizione desiderata con un mezzo di sintesi. In genere si utilizza una microvite in titanio per le sue qualità di resistenza e biocompatibilità. Recentemente sono state proposte altre sostanze (come l’acido polilattico o quello poliglicolico), che, esaurita la loro funzione, si riassorbono senza lasciare traccia».
Il carico sull'arto operato è concesso immediatamente, mentre il periodo post-operatorio di relativo riposo è di circa 15 giorni. I risultati di questa nuova chirurgia sono ottimi, definitivi e conservano la funzionalità.

Plasma arricchito

2009-05-13T13:29:00.000-07:00

Con le piastrine si rigenerano i tendini infiammati
articolo da 'Il Giornale' dell'11 Aprile 2009

Gomito del golfista, del tennista, del falegname, della casalinga. Tutti coloro che utilizzano l'arto superiore in modo intenso, ripetitivo, prolungato e senza riscaldamento possono diventare vittime di tendiniti, cioè di infiammazione al tendine del gomito. Una patologia in molti casi invalidante e particolarmente fastidiosa se si considera che anche comuni attività quotidiane come girare la chiave nella serratura, avvitare un coperchio, stringere un oggetto, diventano un problema. Nei casi più semplici, è sufficiente il riposo, del ghiaccio, un antinfiammatorio. Per molte forme occorrono ben altri rimedi. Ne parliamo a Roma con il dottor Fabio Lodispoto, ortopedia e traumatologia, specialista in medicina dello sport (www.lodispoto.it).
«Ogni tendine del corpo umano può infiammarsi. Le forme più frequenti sono quelle che colpiscono il gomito, il tendine di Achille, la cuffia dei rotatori della spalla, il tendine rotuleo. Si manifestano in presenza di una intensa attività sportiva o lavorativa. Il dolore per l'infiammazione del tendine di Achille può essere così violento da rendere il passo claudicante. Due sono le forme di infiammazione: acuta e cronica. Per la prima - precisa il dottor Lodispoto - basta riposo e fisioterapia. La seconda richiede quasi sempre il bisturi. Con la lama si incide il tendine, si asportano le zone danneggiate, calcificate e si pulisce il tessuto sano residuo. Buoni i risultati, ma a prezzo di una ripresa lenta. Esistono soluzioni chirurgiche miniinvasive che permettono recuperi più veloci e che lasciano sulla pelle cicatrici quasi invisibili. Le infiltrazione di cortisone vanno effettuate solo nei casi più resistenti, sono di dubbia efficacia ed a volte dannose: se la tendinite si è cronicizzata la recidiva a distanza di pochi mesi è sicura nel 50% dei casi. I trattamenti più innovativi sono quelli che impiegano i fattori di crescita piastrinica (PRP - plasma arricchito da piastrine): sono ottenuti per separazione dallo stesso sangue venoso del paziente e iniettati localmente per via infiltrativa. Promuovono una immediata attività biologica riparativa. I risultati preliminari sono incoraggianti e per questo molti atleti che non possono sottoporsi a lunghe riabilitazioni a causa di impegni agonistici hanno scelto queste cure». La chirurgia offre la guarigione nell'80-90% dei casi. «Tre le metodiche utilizzate dal chirurgo per l'infiammazione tendinea al gomito (epicondilite): a cielo aperto, percutanee, artroscopiche. Con l'artroscopia - afferma il dottor Lodispoto - si opera invece dentro l'articolazione. Due fori nella pelle per penetrare nel gomito con telecamera e appositi strumenti. I chirurghi artroscopici devono essere molto esperti».

neuroma di morton 2

2009-04-22T10:31:00.000-07:00

neuroma di morton

2009-04-22T04:18:00.000-07:00

pseudoartrosi sesamoide dell'alluce

2009-03-12T13:47:00.000-07:00

Atleta azzurro, di anni ventidue, di tae kwon do, con frattura traumatica di sesamoide mediale alluce piede destro esitato in pseudoartrosi dolorosa e invalidante, resistente alle comuni fisioterapie ai farmaci e al riposo. Terapia attualmenteconsigliata: onde d'urto e trattamento con cellule staminali prelevate dal sangue venoso del midollo osseo. Da quest'ultima e innovativa terapia ci aspettiamo una attivazione valida dei processi di consolidamento del sesamoide. In caso di fallimento dei trattamenti conservativi si valuterà l'opportunità di una asportazione chirurgica e selettiva del frammento avascolarizzato di sesamoide.

Artrodesi spontanea di ginocchio

2009-02-25T02:54:00.000-08:00

Paziente di 55 anni maschio. Esiti di frattura comminuta ed esposta di ginocchio complicata da osteomielite. La artrodesi spontanea non è dolorosa e permette una buona qualità di vita e una discreta deambulazione. Il paziente è candidato ad una disartrodesizzazione e all'impianto di una protesi semivincolata. Si conta su un recupero della flessione dell'arto almeno fino a 90 gradi.

lussazione ginocchio

2009-02-18T10:52:00.000-08:00

Severa lussazione di ginocchio ho paziente ultrasettantenne. Ridotta in acuto e contenuta in apparecchio gessato per trenta giorni ha sorprendentemente ripreso a camminare e ha recuperato la piena autonomia, nonostante la rottura di tutti i ligamenti e della capsula articolare. Non ha riportato alcun esito vascolare o neurologico. Indossa una ginocchiera articolata per stabilizzare l'articolazione.

Agenesia congenita delle dita

2009-02-18T03:39:00.000-08:00

Giovane sportivo di elevato livello agonistico con agenesia congenita delle dita laterali ad entrambi i piedi. Ha sviluppato con il gioco del calcio un dolore da sovraccarico funzionale della prima metatarso falangea. Con opportuna ortesi plantare ripartente il carico ho potuto continuare a praticare lo sport senza disturbi invalidanti.

Frattura di esostosi

2009-02-18T00:55:00.000-08:00

Esostosi di ginocchio in adolescente asintomatica fino a recente trauma. La radiografia mostra l'esostosi fratturata e dislocata. Si rende quindi necessario un intervento di asportazione radicale dell'esostosi e del frammento.

POLLICE DELLO SCIATORE

2009-02-17T11:15:00.000-08:00

Pollice a rischio legamenti sulle piste da sci

Subito dopo menischi e crociati del ginocchio, nella top ten delle lesioni più frequenti sui campi innevati, compare la lesione del ligamento collaterale ulnare del pollice. Un tempo era detto pollice del guardiacaccia, ma i tempi cambiano e anche i nomi degli infortuni, così oggi è conosciuto come pollice dello sciatore o lesione da bastoncino da sci. Dizione quest’ultima del tutto impropria perché l’infortunio del pollice colpisce tanto gli sciatori che i praticanti dello snow-board che notoriamente bastoncini da sci non ne usano proprio. Il meccanismo distorsivo si compie quando il pollice per una rovinosa caduta sulla neve si conficca nella neve dura e fa leva sulla articolazione tra il metacarpo e la prima falange del dito. Quando il trauma è troppo violento il ligamento che sta alla base del pollice tra il primo e il secondo dito si lacera. Di qui il dolore e la incapacità ad afferrare e dare forza nella presa con la mano. Riposo e terapie risolvono il dolore in poche settimane e l’articolazione sembra guarire. Purtroppo non è così: il ligamento lacerato non si risana e l’articolazione resta instabile. Colpa di un piccolo e corto tendine che scivola sotto il ligamento lacerato e ne impedisce la guarigione. I disturbi tuttavia sono modesti e l’infortunato spesso impara a convivere con questo modesto deficit di presa adottando piccoli trucchi per garantirsi una presa efficiente: anzichè pinzare gli oggetti affrontando di piatto i polpastrelli del primo e secondo dito, li stringe utilizzando il pollice sempre e solo di punta. Ma a lungo andare le conseguenze invalidanti sono inevitabili: l'artrosi della articolazione che si trova alla base del pollice ( art. trapezio-metacarpale ). Meglio quindi intervenire per tempo. La soluzione è sempre chirurgica: quando il ligamento si rompe a nulla valgono riposo, fisioterapie o immobilizzazione in un gesso. Il ligamento lacerato si solleva e il corto tendine dell'adduttore del pollice scivola inevitabilmente sotto di esso impedendone la cicatrizzazione. Se si interviene quando la rottura è recente, nelle prime settimane, la riparazione è semplice ed efficace: con una piccola incisione il ligamento viene liberato dal tendine dell'adduttore e reinserito nella sua normale posizione anatomica alla base della falange del pollice. Reinserimento che può essere compiuto con delle comuni suture o preferibilmente con delle miniancore riassorbibili. La immobilizzazione per circa tre settimane garantisce un pieno recupero funzionale in oltre il 90% dei casi operati. Se la lesione è vecchia invece la ricostruzione del ligamento si complica un poco: il ligamento con il passare del tempo scompare, si riassorbe. Per dare stabilità alla articolazione si deve quindi trapiantare un nuovo ligamento. La mano in questi casi fa contemporaneamente da donatore e ricevente del trapianto: dal polso o dallo stesso pollice operato, viene prelevata una fettuccia di tendine, che opportunamente preparata, viene inserita e tensionata con suture o ancorette al posto del vecchio ligamento infortunato. In questi casi il riposo e la fisioterapia devono essere più caute e prolungate e le percentuali di successo variano secondo le casistiche dall'80 al 90% dei pazienti operati.

In alcuni casi il trauma distorsivo del pollice invece di procurare una lesione del ligamento produce una frattura. Una fortuna: il ligamento resiste e a cedere è l'osso della falange del pollice al quale si attacca. In molti casi se il frammento di osso è sufficientemente grande e non si discosta di molto dal focolaio di frattura, la guarigione avviene in fretta e senza necessità di intervenire chirurgicamente. Il callo osseo infatti risana la frattura e restituisce piena stabilità e forza nella presa al pollice. Ma anche se il frammento osseo si discosta eccessivamente dalla sua inserzione in alcuni casi è possibile una riparazione minivasiva e del tutto incruenta: sotto il controllo di un apparecchio radiologico la piccola frattura viene ricomposta e il frammento fissato nella posizione desiderata con uno, due chiodini infissi attraverso la pelle. Niente ferite o punti di sutura: tre settimane di riposo per garantire la formazione di callo osseo e i chiodini vengono rimossi al controllo ambulatoriale. Un tutore per mantenere a riposo il pollice per ulteriori dieci giorni completa la fase di convalescenza.

Fabio Lodispoto
Ortopedia e Traumatologia
Specialista in Medicina dello Sport, Roma

malattia di pellegrini stieda

2009-02-17T11:05:00.000-08:00

Grossolana calcificazione del ligamento collaterale laterale. Trattato in modo conservativo. Il controllo a cinque anni dimosta la completa risoluzione della calcificazione.

pseudoartrosi

2009-02-17T10:56:00.000-08:00

Frattura terzo medio di avambraccio con mancato consolidamento dell'ulna dopo sei mesi di trattamento in soggetto maschio di trenta anni.

Lombalgia

2009-01-22T13:17:00.001-08:00

Nuove opportunità chirurgiche mininvasive

Le tecniche sono state accolte con grande interesse dagli specialisti, perché di dolore alla schiena ne soffrono o ne hanno sofferto almeno una volta nella loro vita l’80% della popolazione. Un dolore che in moltissimi casi non passa mai, diventa cronico. Sembra migliorare con antinfiammatori, fisioterapie e bustini, ma imprevedibilmente a distanza di tempo si ripresenta. Sordo, continuo, accentuato dal movimento e a volte irradiato ad una gamba. Una tortura invalidante che limita le capacità lavorative, impedisce del tutto quelle sportive e penalizza anche la comune vita sociale. Tanto che fino a pochi anni fa l’unica soluzione possibile era l’artrodesi vertebrale. Con un intervento chirurgico a cielo aperto il disco intervertebrale viene asportato e lo spazio intervertebrale da cui originano i dolorosi disturbi viene soppresso. Le due vertebre, mantenute unite da placche metalliche e viti, risultano così fuse tra loro. Esiti: se l’indicazione all’intervento è corretta, il dolore sparisce, ma a prezzo della soppressione della funzione articolare tra le due vertebre ed con esposizione ai rischi potenziali che i grandi interventi comportano. Di qui la ricerca di soluzioni alternative e meno invasive e conservative. Tra questi i più comuni e affidabili sono: la nucleoablazione con radiofrequenze (IDET), i sistemi di stabilizzazione dinamica e le protesi di disco artificiali.

Terapia termica intervertebrale
In anestesia locale, sotto il controllo di un apparecchiatura radiologica e per via percutanea, si introduce nel disco intervertebrale una sonda che termina con un potente emettitore di radiofrequenze. Questo manipolo governato manualmente dall’operatore permette una asportazione termica del tessuto discale e una modificazione dei tessuti circostanti. L’energia termica somministrata tra i 65 e i 90 gradi produce due effetti. La decompressione del disco intervertebrale e il blocco delle terminazioni nervose della arte posteriore del disco. La tencnica è indicata infatti in quelle lombalgie originate da una deformazione e perdita in altezza del disco intervertebrae a causa della disidratazione dello stesso. Di qui l’aumento della pressione intradiscale e la deformazione (bulging) che irrita e stimola le terminazioni nervose nocicettive. La asportazione termiva della parte centrale del disco ne riduce la pressione interna del 20% circa e distrugge le terminazioni del dolore. Tanto basta ad eliminare la lombalgia secondo la maggioranza degli studi in circa il 70 % dei pazienti sottoposti a questa metodica. I risultati semprano mantenersi nel tempo anche ai controlli a distanza e i fallimenti sono attribuiti ad una scarsa selezione dei pazienti, che in realtà avevano atre concause di dolore alla schiena. Sono infatti esclusi da questa opportunità chirurgica le ernie discali, specie se intraforaminali o espulse, le artrosi lombari e le stenosi del canale midollare. Il recupero post opratorio dopo il trattamento del disco con radiofrequenzeè pressoché immediato: una medicazione e due cerottini sulla cute a ricordo de passaggio della sonda e dimissione in giornata. Non è necessaria una specifica fisioterapia post operatoria e a distanza di tempo se necessario la metodica può nuovamente essere applicata.

Stabilizzazione dinamica
Quando il disco intervertebrale invecchia perde turgore, si disidrata e si riduce in altezza. Le robuste fibre circonferenziali del disco che contengono il nucleo e uniscono tra loro due vertebre perdono in questo modo di tensione. Si generano così delle microinstabilità: le due vertebre slittano tra di loro con un movimento innaturale che irrita le superfici e stira le terminazioni nervose del dolore. Di qui la lombalgia. Per ripristinare lo spazio discale e stabilizzare le due vertebre non c’era altra soluzione, fino a pochi anni fa che il ricorso a placche e viti metalliche con un intervento a cielo aperto e solo di recente proposto per via per cutanea. Oggi in casi selezionati si può ricorrere a stabilizzazioni dinamiche. Si tratta di sistemi meccanici realizzati a forma di X, in silicone o in titanio molto resistenti ed elastici. Questi sistemi, per mezzo di un intervento chirurgico, possibile anche in anestesia locale, vengono posizionati tra le sporgenze posteriori delle vertebre (processi spinosi) lombari sofferenti. La elasticità e la spinta esercitata da questi dispositivi ripristinano la stabilità e lo spazio tra le vertebre, lasciando tuttavia liberi i movimenti fisiologici del rachide. I risultati sul dolore e il movimento, ai controlli specialistici effettuati con regolarità sembrano buoni e si mantengono nel tempo. Anche in questi casi non sono necessari particolari fisioterapie e il ritorno alle comuni attività lavorative è concesso dopo pochi giorni dall’intevento.

Protesi di disco artificiale
Due camicie di polietilene che contengono un nucleo di idrogel. Questo dispositivo viene inserito disidratato attraverso iuna minibreccia chirurgica praticata nel disco intervertebrale a fare da spaziatore tra le due vertebre soffrenti. La affinità dell’idrogel per l’acqua, gonfia il dispositivo, che ripristina lo spazio intervetebrale e ridistribuisce i carichi trasmessi nella stazione eretta tra le due vertebre. Questo intervento miinvasivo e molto conservativo mostra miglioramenti sul dolore a distanza di due anni con un basso indice di complicanze. La più frequente( 20% ) è la espulsione del dispositivo se sovradimensionato o al contrario il mancato ripristino dello spazio discale e della stabilità vertebrale se sottodimensionato. Non presenta questo genere di complicanza la protesi totale di disco intervertebrale. Una delle ultime proposte consiste in due piatti di cromo-cobalto tra cui è posizionato un inserto in polietilene ad alto peso molecolare. I due piatti si ancorano alle superfici vertebrali con sei piccole spicole metalliche, mentre l’inserto in polietilene resta mobile e simula i movimenti fisiologici del nucleo discale. I risultati a due anni mostrano anche in questo caso una ottima remissione del dolore che pare perdurare anche ai successivi controlli clinici. La soddisfazion del paziente deriva anche dal fatto che a differenza degli interventi classici di artrodesi lombare, non sono necessari busti o immobilità nell’immediato post operatorio. Tuttavia l’impianto richiede grande accuratezza e precisione nel posizionamento e richiede l’accesso chirurgico anteriore per via addominale.

Fabio Lodispoto
Ortopedia e Traumatologia
Specialista in Medicina dello Sport, Roma

Lo spray che ferma il sangue

2009-01-22T13:17:00.000-08:00

Sono soprattutto i pazienti che si devono sottoporre ad un intervento di chirurgia protesica, di anca e ginocchio, a trarre maggiore beneficio da questa opportunità di trattamento

Uno spray per arrestare il sanguinamento. Questa la novità in chirurgia ortopedica, emersa al recente congresso nazionale di ortopedia che si è appena concluso a Roma. Sono soprattutto i pazienti che si devono sottoporre ad un intervento di chirurgia protesica, di anca e ginocchio, a trarre maggiore beneficio da questa opportunità di trattamento. Lo spray viene nebulizzato al termine dell’intervento e prima di ricucire la breccia chirurgica, direttamente sui tessuti che sono stati tagliati: muscoli, tendini e osso. Non appena il prodotto entra in contatto con le superfici, solidifica formando una pellicola trasparente che sigilla capillari e arteriole e impedendone il sanguinamento. Il trattamento è naturale e innocuo perchè riproduce e potenzia la intrinseca capacità che ha il sangue di coagulare. La ricerca a questo scopo ha infatti isolato alcuni componenti essenziali della coagulazione che se restano separati sono in forma liquida,ma se vengono in contatto tra loro solidificano immediatamente.

Di qui il trattamento locale sulle superfici che hanno un potenziale rischio di sanguinamento post-operatorio con uno strumento formato da due contenitori separati, uno contenente trombina e cloruro di calcio, l’altro acido tranexanico e fibrinogeno. Le sostanze si miscelano tra loro solo al momento della nebulizzazione e quando entrano in contatto con i tessuti, formano fibrina. Questa sostanza è il prodotto finale della naturale coagulazione umana e ha la proprietà meccanica di sigillare i piccoli e medi vasi, che sfuggono per il loro ridottissimo calibro alla emostasi, che il chirurgo compie sempre, a fine intervento, con l’elettrocoagulatore. La fibrina è una proteina che polimerizza e forma delle microscopiche fibre, queste a loro volta si intrecciano tra loro fino a formare una rete fitta e resistente. Questa è visibile ad occhio nudo e si presenta come una pellicola trasparente e aderente che ricopre i tessuti aggrediti dal bisturi nel corso dell’intervento.

A questo punto l’operatore può ricucire e chiudere il campo operatorio con la certezza che il sanguinamento post-operatorio risulterà notevolmente ridotto. La pellicola conserva le sue capacità meccaniche ed emostatiche per i primi giorni dopo l’intervento e si degrada fino a scomparire del tutto in una, due settimane, quando ormai la sua funzione non è più necessaria. Ottimi i risultati delle esperienze italiane.

Di norma il sanguinamento durante l’intervento non è significativo, si perdono in media 200-300 cc di sangue ( il corpo umano ne contiene in media 4,5 litri ndr), mentre nelle prime sei ore dopo l’intervento e fino a due giorni dopo il sanguinamento può superare il litro. Questo sangue in parte viene raccolto dai drenaggi e reinfuso al paziente, ma per la maggior parte infarcisce e gonfia i tessuti circostanti la ferita chirurgica formando talvolta vasti ematomi che interessano l’arto inferiore. Le conseguenze di queste perdite di sangue sono sia locali, maggiore esposizione a infezioni e ritardi di cicatrizzazione, sia sistemiche, paziente debilitato e scarsamento reattivo, fino a conseguenze potenzialmente drammatiche sul cuore e la circolazione.

I pazienti trattati con lo spray emostatico hanno avuto in media sanguinamenti molto ridotti e solo in un caso è stato necessario ricorrere a una trasfusione, mentre i pazienti che non hanno ricevuto l’innovativo trattamento hanno richiesto la trasfusione in vari casi. Non solo i pazienti trattati hanno in media mostrato un recupero più rapido della deambulazione e una ridotto periodo di ospedalizzazione.

Il trattamento con gli emostatici locali riduce il ricorso a trasfusioni di sangue e con esse l’esposizione a potenziali rischi per la salute del ricevente. Alcuni ancora poco noti, perché molto rari e in corso di studio, come la graft versus ost, una reazione di rigetto del sangue, sebbene di gruppo compatibile, che ha esito fatale nel 90% dei casi.

Poco nota anche la TRALI, una sindrome respiratoria acuta anche essa molto rara, ma con esito spesso fatale. Con le trasfusioni si osservano inoltre maggiori complicazioni locali sulla ferita e infezioni della protesi. Da considerare anche l’errore umano nel trasfondere un sangue non compatibile, rischio molto più concreto rispetto alla potenziale trasmissione del virus HIV che è solo di 1 caso su 10 milioni.

Per ridurre il sanguinamento arriva in aiuto dell’ortopedico anche il computer.
Grazie ad un sistema computer assistito sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di sostituzione protesica di ginocchio cinquanta pazienti. Il sistema permette di allineare e impiantare la protesi al meglio senza aprire e fresare i canale midollare del femore. Di norma invece, senza computer l’articolazione viene preparata per ricevere l’impianto protesico con una guida che viene spinta in profondità nel femore.

Questa comune manovra che permette al chirurgo di allineare e centrare le componeti protesiche e di realizzare un impianto anatomico e funzionale, ha tuttavia lo svantaggio di produrre una certa quantità di perdite ematiche e di esporre il paziente ad un potenziale rischio di complicanze emboliche e vascolari. Con il computer e un apposito sistema di navigazione l’articolazione viene studiata e i tagli vengono pianificati ed eseguiti con estrema precisione senza dover aprire e penetrare nel canale femorale.

Sono stati posti a confrontato i cinquanta pazienti operati con l’assistenza del computer, con altri cinquanta operati sempre di protesi di ginocchio, ma con sistema di allineamento tradizionale. Risultato: i pazienti operati con il computer hanno necessitato di trasfusione in soli 18 casi, mentre il groppo sottoposto a impianto con metodo tradizionale ha necessitato di trasfusione in ben 32 casi su cinquanta.

Sci e propriocezione

2009-01-22T13:14:00.000-08:00

Per sciare servono fusi neuromuscolari in forma e corpi del Golgi alleanti, ma devono essere ben efficienti anche i corpuscoli del Meissner e del Pacini

In caso contrario sono a rischio i ligamenti crociati del ginocchio. Si tratta infatti di terminazioni nervose specializzate che hanno la funzione di modulare la forza e la tensione muscolare e dare allo sciatore la percezione del movimento e della posizione delle articolazioni di ginocchio e caviglia. Queste terminazioni fanno parte di un ampio circuito nervoso presente in tutto l’apparato muscolo-scheletrico ed è detto sistema propriocettivo.

Tutti possiedono il sistema propriocettivo e le terminazioni nervose specializzate, sedentari e non, ma gli sportivi hanno circuiti più efficienti e allenati e terminazioni più reattive. Questa particolare efficacia entra in funzione specie in situazioni critiche, come ad esempio, la perdita dell’equilibro per una cunetta imprevista, la perdita di controllo di uno sci e per evitare rovinose cadute. Di qui la necessità di affrontare le discese innevate con attrezzature e attacchi di sicurezza di primordine, ma anche e soprattutto con un sistema propriocettivo efficace e ben allenato. In caso contrario sono a rischio i legamenti crociati del ginocchio.

Non si tratta di sviluppare muscoli grossi e potenti e resistenza alla fatica, ma di controllare meglio la precisione dei movimenti e reagire prontamente in caso di necessità. Non pesi, bilancieri e fiumi di sudore da versare in palestra, ma esercizi di equilibrio e abilità.Tanto basta ad allenare il circuito propriocettivo e ridurre l’esposizione del ginocchio a situazioni di distorsione potenzialmente lesive per i suoi legamenti.
Basta poco: 20 minuti al giorno di esercizi in piedi su una superficie basculante, l’equilibrio risulta in questo modo precario e l’atleta è costretto ad aggiustamenti continui del suo baricentro.

Esiste la possibilità anche di perturbare dall’esterno l’equilibrio dello sciatore, che si allena , in modo da rendere gli esercizi via, via più difficili. Si tratta di attrezzi che possono essere molto essenziali, come una tavola che poggia a terra per mezzo di una semisfera e sulla quale l’atleta/sciatore deve tentare di restare in equilibrio o più sofisticati perché un programma computerizzato gestisce il movimento della superficie costringendo l’utilizzatore a cercare di continuo un nuovo equilibrio.
Questi strumenti di ultima generazione permettono di impostare livelli crescenti di difficoltà a secondo del grado di allenamento e abilità raggiunti dall’atleta. Molti studi internazionali confermano la validità di questi programmi di allenamento nella prevenzione delle rotture del ligamento crociato anteriore, evenienza molto comune in sport come il calcio e lo sci.

Si tratta di programmi tuttavia che non sostituiscono l’allenamento di base e sport specifico, ma sono in aggiunta a questi. Alcuni recenti studi conclusivi, sostengono che sono sufficienti dieci, quindici minuti di appropriate sollecitazioni propriocettive al giorno, per ridurre l’incidenza di rotture traumatiche del crociato, durante la stagione sportiva, del 88-74%.”

Come si rompe il crociato
Un terzo delle rotture del ligamento crociato anteriore avviene a causa di un contatto, di uno scontro tra due giocatori in sport di squadra come il calcio e il basket.
Il meccanismo è noto: un colpo diretto sull’articolazione del ginocchio o l’estremità bloccata a terra mentre il peso del corpo ruota e la resistenza del ligamento viene superata determinandone la rottura.
Meno ovvia e la rottura del crociato che avviene senza contatto, lo sportivo si rompe il crociato in una azione di gioco, ma senza una perturbazione esterna. Si tratta della maggioranza dei casi di infortunio grave del ligamento, che poi necessitano di intervento chirurgico.

Per questi infortuni viene chiamato in causa molto spesso un tempismo ritardato del sistema propriocettivo che non attiva con la dovuta prontezza i muscoli che governano l’arto inferiore e che devono funzionare come stabilizzatori attivi del ginocchio in frazioni di secondo. Recentemente è stato anche indicato come responsabile di questo genere di infortuni un disturbo della rotula.
Modeste sofferenze della superficie articolare della rotula sarebbero in grado di inibire o rallentare il richiamo muscolare del quadricipite nel momento del bisogno: di qui il cedimento articolare e la rottura dl crociato. Singolare la rottura del ligamento crociato anteriore nello sci, quando la perdita di equilibrio sbilancia lo sciatore in dietro sulle code degli sci e per tentare di recuperare il baricentro contrae in modo massimale il quadricipite a ginocchio flesso di circa 90°.
La forza è tale, in chi è dotato di potenti masse muscolari, da far sublussare la tibia in avanti e lacerare il crociato. Nei bambini le rotture del crociato sono sempre più frequenti, ma spesso a cedere è l’osso e non il ligamento: il ligamento cociato resiste al trauma ma frattura e si trascina dietro un frammento articolare di tibia alla quale è anatomicamente connesso. Il risultato funzionale è identico alla rottura del crociato, ma anziché intervenire nella ricostruzione di quest’ultimo, si deve ridurre e stabilizzare la piccola frattura articolare della tibia.

Fusi neuromuscolari
Si trovano in tutti i muscoli e registrano la tensione e lo stato di contrazione del muscolo. Si tratta di 2-10 fibre muscolari racchiuse in una capsula di connettivo. La loro deformazione a causa dell’allungamento del muscolo evoca il riflesso da stiramento: quello ricercato dallo specialista con il martelletto colpendo il ginocchio sotto la rotula

Corpi del Golgi
Si trovano alla giunzione tra tendine e muscolo. Hanno una funzione contraria ai fusi neuromuscolari: se la contrazione risulta eccessiva inibiscono il muscolo. Hanno quindi una funzione di protezione per evitare strappi e stiramenti nel muscolo

Terminazioni libere
si trovano in tutto il corpo tranne che nel cervello che ne è del tutto privo. Sono recettori del dolore e delle sensazioni di movimento, distensione meccanica, freddo e caldo e anche del prurito e del solletico.

Recettori sensibili alla deformazione delle cuffie articolari
ricavano misure angolari di movimento delle articolazioni con una risoluzione superiore ai 2 gradi.

Corpuscoli del Meissner
registrano variazioni di pressione e vibrazioni a bassa frequenza, rivelano il contatto veloce e non si saturano.

Corpuscoli del Pacini
sono sensori veloci, rilevano accelerazione e vibrazioni nel corpo ad alta frequenza.

Corpuscoli del Ruffini
misurano la tensione nei tessuti e la direzione del moto.

Quel mal di piedi molto particolare

2009-01-18T01:50:00.000-08:00

Il neuroma di morton causa un dolore molto forte. Ma ora la diagnosi è più facile

Il neuroma di Morton, è un'infiammazione che interessa un nervo digitale, capace di scatenare, sotto la pianta del piede, i dolori più insidiosi e acuti. È il dolore dell'avampiede più frequente e più difficile da diagnosticare. Fino ad oggi. Due metodiche sviluppate in Italia stanno rendendo la diagnosi di neuroma possibile con sufficiente accuratezza e affidabilità: la ecografia dinamica e una sensibilissima elettromiografia "near nerve conduction".

Camminare è doloroso
Il neuroma è un piccolo nodulo di tessuto, in parte nervoso e in parte reattivo, delle dimensioni di pochi millimetri, che si sviluppa in un minuscolo nervo sensitivo delle dita, quasi sempre sotto la pianta del piede, tra il terzo e il quarto dito. Caratteristici i sintomi: un dolore riferito come un sassolino o un chiodo, centrato sotto la base delle due dita interessate dal neuroma. Un dolore, che camminando, diventa a volte così acuto e insopportabile, da costringere la vittima del neuroma a togliere la calzatura e a massaggiare il piede. Nei casi più gravi, il dolore è avvertito come un crampo o una scossa elettrica, che si irradia fino alla punta delle dita. Camminare, con il tacco alto e le scarpe a punta, diventa, dopo poco, un tortura impossibile da sopportare.

La corretta diagnosi giunge tuttavia in molti casi con ritardo. La comune radiografia del piede non mostra niente di significativo. La risonanza magnetica, è gravata da una percentuale troppo elevata di falsi positivi e falsi negativi, per potersi affidare, per la diagnosi, esclusivamente a questa indagine. Così come la ecografia convenzionale. Troppo piccolo e sfuggente il neuroma per poter essere individuato con certezza e dare indicazioni sicure al chirurgo ortopedico. Di qui l'importanza della storia clinica, dei sintomi riferiti dal paziente e dei segni locali di presenza di neuroma che possono suggerire allo specialista la sua presenza.
La diagnosi certa tuttavia ancora oggi si compie al tavolo operatorio. Attraverso una piccola incisione dorsale, centrata sul presunto neuroma, si esplora il nervo. Se si individua una formazione sospetta, compatibile con l'aspetto del neuroma, questa si asporta e si invia ad un laboratorio di analisi per la diagnosi istologica. Solo questo esame, fornirà, dopo qualche giorno, il responso definitivo.

Due test nuovi
Le due nuove metodiche promettono invece di fare diagnosi di neuroma con una elevata affidabilità senza giungere all'esplorazione chirurgica. L'ecografia dinamica è stata messa a punto da Luca Padua, neurologo, dell'università Cattolica di Roma e da Carlo Martinoli, radiologo, dell'università di Genova Osp. S. Martino. La metodica aggira l'ostacolo della difficoltà ad individuare il tessuto neuromatoso in condizioni statiche, costringendo il tessuto ad un movimento di slittamento. L'ecografista, con opportune manovre manuali, mobilizza lo spazio tra le teste metatarsali facendo slittare in alto il tessuto sospetto. L'ecografista, in questo modo, coglie il movimento di slittamento del tessuto, che indirettamente conferma la diagnosi di neuroma. Al contrario, in assenza di neuroma, le manovre non suscitano questo effetto di scivolamento ed erniazione dei tessuti intermetatarsali, escludendo la diagnosi di neuroma.

La velocità del nervo
L'elettromiografia è invece una metodica messa a punto da Oh, studioso di origine giapponese, nell'84, per la valutazione dei piccoli nervi sensitivi interdigitali. Solo ora tuttavia, grazie a nuovi macchinari di maggiore sensibilità, la tecnica è resa più affidabile e facile da eseguire. Registra le deboli correnti elettriche dei nervi sensitivi delle dita dei piedi e ne valuta l'integrità. La dove si sviluppa un neuroma, il nervo conduce male la corrente e la velocità risulta rallentata. La metodica è per il momento non routinaria e riservata ai casi dubbi, quando gli altri accertamenti e la visita medica, non sono stati sufficienti a formulare una diagnosi ragionevolmente attendibile.

Scarpe masai

2008-11-04T11:45:00.000-08:00

L’idea delle scarpe basculanti, nate dall’empirica intuizione dell’ingegnere svizzero Karl Muller, sembra essere più una riuscita operazione di immagine e marketing, che una valida opzione terapeutica.

Un milione di queste curiose calzature, vengono vendute ogni anno, in tutto il mondo a prezzi piuttosto elevati, con la promessa di migliorare la postura e l’appoggio plantare, con effetti benefici in chi soffre di mal di schiena, problemi di artrosi, circolazione venosa insufficiente e il miraggio di risolvere perfino problemi estetici come adiposità localizzate e cellulite. “Una vera palestra da calzare ai piedi” recitano le convincenti pubbilicità e gli articoli che ne esaltano le proprietà terapeutiche e profilattiche su dolori e disturbi dell’apparato locomotore. E’ sufficiente compiere una ricerca su Google, inserendo le parole chiave, scarpe, Masai, per trovare oltre diecimila documenti che condividono questi effetti terapeutici. Tuttavia, se si compie una ricerca scientifica su PubMed, il motore di ricerca dedicato alle pubblicazioni medico-scientifiche, si scopre che dal 96’, anno in cui le scarpe basculanti sono state brevettate e immesse sul mercato, ad oggi, compaiono solo quattro lavori scientifici che indagano sui reali effetti clinici di queste curiose calzature. Nessuno di questi lavori si sbilancia in conclusioni positive e uno di questi, ritiene al contrario, che possano dare luogo ad in incremento significativo sulle pressioni che ricevono le teste metatarsali, con potenziale sviluppo di dolorose metatarsalgie. Il primo studio è del gennaio 2006 realizzato dalla facoltà di biomeccanica dell’università di Calgary, Albera, Canada, su otto soggetti sani e volontari. Gli studiosi hanno valutato le variazioni del centro di pressione e l’attività muscolare con un esame elettromiografico durante la stazione eretta e durante il passo. Conclusione: le scarpe cambiano il modo di camminare e attivare la muscolatura. Ma per sapere se le calzature Masai hanno effetti positivi sul sistema locomotore, sono necessarie ulteriori e più approfondite ricerche. Il secondo studio, compiuto dallo stesso gruppo di ricerca di Calgary ad ottobre 2006, su 123 soggetti con artrosi del ginocchio, conclude, che le scarpe Masai, potrebbero ridurre il dolore in caso di moderata artrosi del ginocchio dopo 12 settimane. Gli effetti sulle altre articolazioni tuttavia non sono stati indagati.
Una terza ricerca, compiuta nel gennaio2006, presso l’ospedale di Basilea, in Svizzera, su dodici soggetti sani, ha valutato il modo di camminare con un sistema di rilevazione 3D e la attività muscolare, con un simultaneo esame elettromiografico. Con scarpe Masai e scarpe tradizionali. I ricercatori svizzeri hanno concluso che le scarpe basculanti, cambiano il modo di camminare e in particolare hanno rilevato un incremento della dorsi-flessione della caviglia, ma ritengono che eventuali effetti clinici, se esistono, sono ancora da dimostrare. Infine l’ultimo lavoro scientifico sulle scarpe Masai è dell’aprile 2007. Firmato dai ricercatori del dipartimento di ortopedia dell’ospedale di Edimburgo, Regno Unito. I britannici hanno utilizzato una soletta infilata tra la pianta del piede e la scarpa, capace tramite sensori di elaborare una mappa delle pressioni del piede, durante la stazione eretta e la marcia. Premesso che, le scarpe e i plantari, secondo tutti gli studi precedenti, dovrebbero per salvaguardare la salute del piede sano, avere come risultato, una ridistribuzione delle pressioni del piede quanto più uniforme possibile, la scarpe Masai hanno al contrario mostrato un incremento del 76% sotto le dita del piede. In altre parole, il carico, sotto la pianta del piede, è trasferito dal tallone verso l’avampiede. Se questo trasferimento di carico potrebbe, in teoria, avere qualche effetto benefico su dolori centrati sotto il tallone, potrebbe, tuttavia, aggravare i sintomi di persone che già soffrono di metatarsalgie, di neuroma di Morton o di deformità a carico dell’alluce (se valgo o rigido) e a carico delle piccole dita (se a griffe o a matello). Ma non è escluso che un aumento delle pressioni sull’avampiede possa sviluppare disturbi al piede anche in soggetti sani.
La ricerca delle scarpe Masai invece si fonda sull’empirica osservazione personale dell’ingegnere svizzero, che ha osservato quanto elegante fosse la postura Masai e come questo popolo fosse praticamente immune da mal di schiena. Postura imputata, dallo stesso ingegnere, all’abitudine di camminare scalzi sul terreno sabbioso e soffice delle loro riserve. Di qui il brevetto delle scarpe basclanti, che dovrebbero riprodurre il modo i camminare scalzi dei Masai. Ma è davvero sabbioso e soffice il suolo africano? E la postura Masai non è forse l’effetto di una selezione genetica, che ha favorito nei popoli nomadi i portamenti biomeccanicamente più vantaggiosi per camminare a lungo e con minore sforzo? E poi, è stato accertato che i Masai non soffrono di mal di schiena? E casomai fosse vero, non è più probabile che sia da attribuire ad uno stile di vita molto sano e attivo e molto diverso da quello dei popoli industrializzati e sedentari?
Esiste tuttavia un fondamento scientifico: camminare scalzi, è più salutare che camminare con le calzature, perché il piede oltre ad essere un organo di moto è anche un organo di senso. La sua pelle, in pianta, è infatti dotata di recettori tattili come una mano e vengono attivati costantemente sia nella stazione eretta, che e soprattutto, durante la deambulazione. Quando il piede compie il passo, tocca a terra, da prima con il tallone, poi rolla verso la punta e infine appoggia tutta la pianta . In questa fase, la muscolatura intrinseca del piede, si rilascia completamente, in modo che la pianta si possa spianare sulla superficie di appoggio e prendere un più intimo contatto. E’ come se volesse tastare il terreno per potere impostare le giuste tensioni muscolari, nella successiva fase di leva a spinta del piede. Tanto più il terreno è irregolare e incoerente tanto più viene definito “informativo” Le superfici informative sono quelle più fisiologiche e vicine alle richieste funzionali del piede. Le suole interne delle scarpe per quanto soffici non sono in grado di riprodurre questo effetto naturale. Ne le calzature normali, ne fino ad oggi quelle Masai.

Neuroma di morton

2008-11-04T11:36:00.000-08:00

Il neuroma di Morton, è una causa di dolore ai piedi, da guinness dei primati.Tutti negativi.

Si tratta di un’infiammazione che interessa un nervo digitale, capace di scatenare, sotto la pianta del piede, i dolori più insidiosi e acuti.
Il neuroma di Morton è allo stesso tempo, il disturbo doloroso dell’avampiede più frequente, ma anche quello meno facilmente diagnosticato nel piede. Fino ad oggi. Due metodiche sviluppate i Italia, da ricercatori italiani, stanno rendendo la diagnosi di neuroma possibile con sufficiente accuratezza e affidabilità:la ecografia dinamica e una sensibilissima elettromiografia near nerve conduction.
E’ bene chiarire: il neuroma è un piccolo nodulo di tessuto, in parte nervoso e in parte reattivo, delle dimensioni di pochi millimetri, che si sviluppa a carico di un minuscolo nervo sensitivo delle dita. Quasi esclusivamente si sviluppa sotto la pianta del piede, tra il terzo e il quarto dito. Chi ne soffre avverte sintomi caratteristici: un dolore riferito come un sassolino o un chiodo, centrato sotto la base delle due dita interessate dal neuroma. Un dolore, che camminando, diventa a volte così acuto e insopportabile, da costringere la vittima del neuroma a togliere la calzatura e a massaggiare il piede. Nei casi più gravi, il dolore è avvertito come un crampo o una scossa elettrica, che si irradia fino alla punta delle dita.
Camminare, con il tacco alto e le scarpe a punta, diventa, dopo poco, un tortura impossibile da sopportare.
La corretta diagnosi giunge tuttavia in molti casi con ritardo. La comune radiografia del piede non mostra niente di significativo. La risonanza magnetica, è gravata da una percentuale troppo elevata di falsi positivi e falsi negativi, per potersi affidare, per la diagnosi, esclusivamente a questa indagine. Così come la ecografia convenzionale. Troppo piccolo e sfuggente il neuroma per poter essere individuato con certezza e dare indicazioni sicure al chirurgo ortopedico. Di qui l’importanza storia clinica, dei sintomi riferiti dal paziente e dei segni locali di presenza di neuroma che possono suggerire allo specialista la presenza di neuroma. La diagnosi di certezza tuttavia ancora oggi si compie al tavolo operatorio. Attraverso una piccola incisione dorsale, centrata sul presunto neuroma, si esplora il nervo. Se si individua una formazione sospetta, compatibile con l’aspetto del neuroma, questa si asporta e si invia ad un laboratorio di analisi per la diagnosi istologica. Solo questo esame, fornirà, dopo qualche giorno, il responso definitivo.
Le due nuove metodiche promettono invece di fare diagnosi di neuroma con una elevata affidabilità senza giungere all’esplorazione chirurgica. L’ecografia dinamica è stata messa a punto dal Dott Luca Padua, neurologo, dell’università Cattolica di Roma e dal Prof. Carlo Martinoli, radiologo, dell’università di Genova Osp. S. Martino. La metodica è stata presentata al primo corso mondiale di ecografia dei nervi che si è tenuto a Roma nel giugno scorso. La metodica aggira l’ostacolo della difficoltà ad individuare il tessuto neuromatoso in condizioni statiche, costringendo il tessuto ad un movimento di slittamento. L’ecografista, con opportune manovre manuali, schiaccia le teste dei metatarsi restringendo lo spazio a disposizione del neuroma, una sorta di spremitura dello spazio intermetatarsale che fa slittare in alto il tessuto sospetto. L’ecografista, in questo modo, coglie il movimento di slittamento del tessuto, che indirettamente conferma la diagnosi di neuroma. Al contrario, in assenza di neuroma, le manovre non suscitano questo effetto di scivolamento ed erniazione dei tessuti intermetatarsali, escludendo la diagnosi di neuroma.
La elettromiografia è invece una metodica messa a punto da Oh, uno studioso di origine giapponese, nel 84’, ma solo ora, grazie a nuovi macchinari di maggiore sensibilità, la tecnica e stata applicata allo studio del neuroma. Questo delicato esame permette di registrare le deboli correnti elettriche, che conducono i nervi sensitivi delle dita dei piedi e valutarne l’integrità. La dove si sviluppa un neuroma, il nervo conduce male la corrente e la velocità risulta rallentata. Si può in questo modo valutare la sede e il grado di sofferenza, che il neuroma produce sul nervo interessato. La metodica è per il momento non routinaria e riservata ai casi dubbi, quando tutti gli altri accertamenti e la visita medica, non siano riusciti formulare una diagnosi ragionevolmente attendibile.

Spalla, nuova tecnica operatoria

2008-10-19T00:29:00.000-07:00

Messo a punto un intervento che permette di ovviare alla rottura dei tendini rotatori

Salva la spalla una nuova tecnica chirurgica tutta italiana, messa a punto per quelle spalle con i tendini così lacerati e malandati che altrimenti vengono giudicate irrecuperabili.
La tecnica, perfezionata nel 2003 e pubblicata per la prima volta sulla maggiore rivista di settore, Arthroscopy nel 2007, trova indicazione in tutti quei casi di rotture della cuffia dei rotatori definite irreparabili, perchè troppo ampie e troppo vecchie per permettere all'ortopedico di riallacciare il tessuto tendineo. Si tratta di condizioni relativamente frequenti: chi ne soffre riferisce in genere una lunga storia di dolori alla spalla curati con fisioterapie, farmaci, antinfiammatori e spesso con infiltrazioni locali di cortisone.

I dolori riappaiono sempre
I benefici e le remissioni del dolore sono spesso soddisfacenti e prolungati, ma le recidive una costante. Si alternano così periodi di dolore e limitazione della spalla e altri di benessere in cui i disturbi sembrano dimenticati per sempre.
Il problema nella articolazione della spalla continua invece a generare effetti lesivi sui tendini: lo spazio è insufficiente allo scorrimento dei tendini della cuffia dei rotatori (tendine sovraspinato e sottospinato). Di qui l'attrito eccessivo, l'infiammazione e la progressiva lacerazione del tessuto tendineo.
Lacerazione riparabile con un intervento, preferibilmente artroscopico (mininvasivo), che restituisce ai tendini rotti il loro spazio e li riallaccia all'omero in posizione anatomica.
Non sempre: a volte è troppo tardi. Dopo anni di cure indirizzate al controllo del dolore e dell'infiammazione, la rottura risulta così ampia e vecchia che il tessuto tendineo si è ritirato fino quasi a scomparire, mentre il suo muscolo si è atrofizzato in modo irrecuperabile. Tanto che questi sfortunati pazienti perdono la forza e non riescono più a sollevare il braccio in alto. Impossibile compiere gesti sportivi come battere una palla a tennis, afferrare un oggetto posto in alto o semplicemente portare la mano sulla testa per pettinarsi,
Per questi pazienti esisteva solo la possibilità di recuperare questi movimenti con un intervento molto invasivo di protesi (protesi inversa) o nei pazienti più giovani con un intervento compiuto a cielo aperto di trasferimento tendineo. Per questo si è cercata una soluzione che permette di recuperare la forza con il minimo della invasività: il tendine del grande dorsale viene staccato con una incisione sotto l'ascella dalla sua normale inserzione all'omero e trasferito con tecnica artroscopica nella spalla. Infine il tendine viene fissato sulla testa dell'omero sempre sotto controllo artroscopico e con delle viti preferibilmente riassorbibili, là dove un tempo si inserivano i tendini della cuffia dei rotatori.

La riabilitazione
E' un trasferimento tendineo che lascia intatto il muscolo deltoide e l'articolazione: solo due forellini di accesso sulla cute ed un breve taglio sotto l'ascella a testimoniare l'avvenuto intervento. La rieducazione al movimento è precoce: già il giorno successivo sono concessi i movimenti passivi per recuperare tutto l'arco del movimento, mentre nelle settimane successive sono progressivamente concessi i movimenti attivi ed infine quelli di potenziamento muscolare.
La guarigione è rapida, mentre il recupero attivo del movimento e la forza sono più lenti. Si tratta infatti di rieducare un potente muscolo, il gran dorsale, che aveva il ruolo di abbassare l'omero, a compiere invece il lavoro della cuffia dei rotatori, che è l'esatto contrario.
Un percorso di apprendimento neuro-muscolare che richiede in media dai tre ai sei mesi.

Ossa di troppo

2008-10-04T07:39:00.000-07:00

Duecentosei le ossa dello scheletro umano: circa. Un conto esatto è infatti impossibile. Alcune ossa sono variabili: alcuni le possiedono, altri non le hanno mai sviluppate.

Avolte due o più ossa sono fuse tra loro o al contrario quelle che con lo sviluppo dovrebbero fondersi in un unico corpo restano separate. Con delle potenziali conseguenze negative. Nel piede l'os trigonum presente nel 13% dei casi può essere causa di dolore alla caviglia e la tallone. Sempre nel piede lo scafoide accessorio medialmente si infiamma dolorosamente urtando dentro la tomaia della scarpa. Nel ginocchio è la rotula invece a creare disturbi se i suoi nuclei di ossificazione restano separati e la sua porzione laterale risulta instabile e crea attrito eccessivo sul femore. Comune causa di dolora alla spalla è l'os acromiale: un tempo genericamente etichettata come periartrite questa condizione infiamma i tendini della spalla fino a lacerarli. A minacciare la salute a volte è una costola in più che si sviluppa a livello dell'ultima vertebra cervicale schiacciando i vasi e i nervi che vanno al braccio e alla mano. infine le esostosi: tumori benigni che si sviluppano nel ginocchio a volte cosi voluminosi da interferire con i normali movimenti.

Os trigonum
E' grande come una lenticchia e si sviluppa posteriormente nella caviglia tra la tibia e il calcagno. La sua funzione è incerta tanto che in molte caviglie non si sviluppa affatto e risulta assente. Certo è invece il suo ruolo quando è troppo grande o si mobilizza: entra in contrasto con la tibia nei movimenti di massima flessione plantare e genera dolore. Tipico problema dei ballerini che costretti dal gesto artistico flettono il piede fino a sostenersi sulle punte. Il dolore è posteriore alla caviglia e a volte può generare anche gonfiore locale. A seconda della posizione dell’os trigonum, si infiamma anche il tendine flessore lungo dell’alluce che decorre di fianco a questa struttura medialmente e profondamente nella caviglia aggravando sensibilmente i sintomi sotto sforzo. Si interviene preferibilmente per via miniinvasiva con tecnica artroscopica. Attraverso due fori cutanei ai lati del tendine di Achille si raggiunge l’os trigonum con una telecamera e si asporta con una fresa che asporta e aspira. Due cerottini completano l’intervento e il ritorna alle attività sportive è concesso dopo poche settimane.

Scafoide accessorio
Presente nel 5% della popolazione sporge medialmente al piede.
Il più delle volte è del tutto asintomatico, ma nei giovani sportivi che sottopongono il piede a sforzi sostenuti e ripetitivi come nel calcio o nell’atletica può diventare molto doloroso. A volte a scatenare i sintomi è un trauma diretto sulla parte o sono scarpe dalla tomaia rigida che entrano in conflitto con la sporgenza. Una comune radiografia evidenzia il problema: lo scafoide anatomico mostra medialmente un osso accessorio, separato o parzialmente unito. Da non confondere con una frattura dello scafoide questa variante anatomica prende anche il nome di scafoide cornuto o os tibiale esterno. Non solo: nel giovane adulto può essere anche causa di infiammazione e progressivo cedimento del tendine tibiale posteriore. Si tratta del tendine che maggiormente contribuisce al sostegno dell’arco plantare. Di norma si inserisce allo scafoide anatomico ma la presenza dell’osso accesssorio ne altera la funzione tanto che si infiamma e finisce per rompersi. Di qui lo sviluppo di piede piatto. In questi casi si deve intervenire chirurgicamente. A volte è sufficiente la sola asportazione dello scafoide accessorio, ma se il tendine risulta lesionato parzialmente o del tutto interrotto deve essere riparato. Il tendine, per ritrovare la sua funzione di sostegno del piede e vincere il piede piatto, deve essere ritensionato e reinserito allo scafoide anatomico.

Rotula bipartita
Si tratta di una comune alterazione dello sviluppo della rotula: una parte di questo grande osso circolare che sta davanti al ginocchio non consolida con il resto della rotula e resta separato o unito da un ponte fibroso. La causa è probabilmente da ricercarsi in uno squilibrio delle forze che mantengono in asse la rotula: una trazione eccessiva del ligamento alare esterno sarebbe causa della mancata unione del quadrante supero laterale al corpo della rotula. In molti casi il riscontro è occasionale e del tutto asintomatico e non necessita di alcun trattamento, ma circa la metà dei casi sviluppa dolore in seguito ad uno sforzo o ad un trauma diretto. Una più attenta valutazione con R.M.N. mostra un quadro di iperpressione esterna della rotula: il frammento trazionato lateralmente in modo eccessivo friziona contro il femore e la cartilagine soffre. Meglio non ignorare il problema: con il tempo la cartilagine si altera e si spacca avviando il ginocchio verso la degenerazione artrosica. Quasi sempre è sufficiente a risolvere i sintomi un intervento artroscopico: per via mininvasiva si seziona il ligamento troppo teso fino a bilanciare le forze che stabilizzano la rotula. Solo raramente il frammento va asportato per risolvere i dolorosi disturbi.

Os acromiale
Il piccolo osso ben evidente e facilmente apprezzabile con la palpazione sopra la spalla può dare luogo ad un osso accessorio doloroso. Si tratta dell’acromion. Sporgenza della scapola che contribuisce a proteggere i tendini della spalla sul quale si inserisce il robusto muscolo del deltoide. Tuttavia in circa il 2,7 % della popolazione la parte finale dell’acromion non si consolida con il resto della scapola e resta incernierato al resto della scapola, ma parzialmente mobile. Tanto che quando il deltoide si contrae l’os acromiale viene trazionato in basso ed entra in contatto con i tendini della spalla. Questo il meccanismo che spiega la comparsa dei dolori nei gesti di elevazione del braccio al di sopra della testa come nel pettinarsi o in certi sport come il tennis e la palla a volo. Si sviluppa così una sindrome da conflitto sub-acromiale ( nota dai più come periartrite) e la sofferenza dei tendini della spalla ( sopraspinato e sottospinato in particolare). Fino alle estreme conseguenze: la rottura del tessuto tendineo. Se si interviene per tempo l’intervento è relativamente semplice e risolutivo: preferibilmente per via artroscopica si rimuove il frammento mobile dell’acromion e si restituisce così ai tendini il loro spazio. Tanto basta a risolvere in maniera definitiva i disturbi accusati. In casi più rari quando l’os acromiale è molto voluminoso e non può essere asportato senza arrecare insufficienza del muscolo deltoide si fissa il frammento in posizione anatomica come fosse una frattura, con viti e chiodi e un innesto di osso.

Costa cervicale
I disturbi all’inizio sono vaghi e sordi, mal definibili. Chi ne soffre riferisce più spesso un senso di affaticamento precoce alla spalla e all’arto superiore, talvolta accompagnato da formicolii e riduzione della sensibilità al braccio e alla mano. Con il tempo i disturbi diventano invalidanti e compaiono non solo in occasione di certe attività e sport che richiedono la elevazione del braccio sopra la testa ( negli Stati Uniti i giocatori di baseball sono i più colpiti), ma anche a riposo. Può trattarsi di una sindrome della costa cervicale: la normale sporgenza laterale dell’ultima costola cervicale si è sviluppata troppo, tanto da sembrare una costola sovrannumeraria. I disturbi sono scatenati dalla compressione che questa anomala sporgenza compie sul fascio vascolare e nervoso che dalla radice del collo porta sangue e stimoli nervosi a tutto il braccio e alla mano. I disturbi possono essere spiccatamente vascolari con arto esangue, freddo e pallido in certe posizioni o solo neurologico con disturbi della sensibilià e deficit muscolari. Il più delle volte i disturbi sono invece misti, vascolari e neurologici insieme e soprattutto poco chiari. Tanto che la diagnosi corretta arriva quasi sempre in ritardo dopo accertamenti mirati come la comune radiografia del rachide cervicale, la R.M.N. , la angiografia digitalizzata e la elettromiografia. Arriva spesso in ritardo, dopo mesi e anni di disturbi, anche la soluzione chirurgica: la asportazione della costa cervicale. Tanto basta infatti a restituire a vasi e nervi il loro spazio e a dare immediato sollievo.

I dolori del piede

2008-10-04T07:36:00.000-07:00

Più colpita la parte anteriore. Ne soffre un italiano su due.
La causa principale è lo sforzo eccessivo a cui sono sottoposte le ossa del metatarso.

Metatarsalgia
il più comune dolore del piede. Ne soffre prima o poi almeno un italiano su due. Tuttavia il termine non indica una diagnosi, è come dire maldipancia: troppo vago. Generiche anche le cure: il dolore dell'avampiede viene spesso liquidato con la prescrizione di antinfiammatori e un plantare. I disturbi sembrano passare, ma le cause della metatarsalgia persistono.
Di qui la cronicizzazione del dolore: svanito l'effetto dei farmaci il dolore torna. Camminare è penoso e le scarpe con i tacchi alti o troppo strette in punta esacerbano i sintomi.

Fare jogging o una escursione a piedi diventa una tortura. Indispensabile raggiungere una diagnosi precisa: le cure risultano finalmente efficaci. Il percorso diagnostico inizia con le radiografie del piede sotto carico (in stazione eretta), inoltre non si può fare a meno per valutare l'appoggio del piede con la baropodometria, l'esame computerizzato del passo. Infine è necessaria una accurata valutazione clinica. Più raramente quando la diagnosi è incerta può essere necessario un approfondimento diagnostico con la Rmn o la Tac. Si chiariscono così le molte cause di metatarsalgia: sovraccarico, trasferimento di carico, lussazioni della articolazioni metatarso falangee le diagnosi più comuni. Più raramente la causa è invece da ricercarsi nel doloroso neuroma di Morton o in una frattura da stress.

Sovraccarico
Se IL DOLORE è da sovraccarico questo non significa che chi ne soffre è obeso o in forte soprappeso. Il termine sta ad indicare che nella zona dolente il piede sopporta una pressione eccessiva, superiore a quella prevista da madre natura. Tanto che la zona si infiamma e soffre.
La baropodometria sviluppa la mappa delle pressioni del piede durante la stazione eretta e il passo e scopre così eventuali anomalie nell'appoggio. Le radiografie e l'esame clinico perfezionano la diagnosi: un cedimento della volta trasversale del piede.
L'arco plantare anteriore formato dalle cinque teste metatarsali risulta appiattito o addirittura invertito. Tanto che le teste del 3 e 4 metatarso ricevono quasi tutto il peso scaricato a terra durante il passo. Stesso problema anche in caso di metatarsi troppo lunghi: il braccio di leva sfavorevole scarica troppa forza alla testa del metatarso che finisce per infiammarsi. Opportune ortesi plantari di sostegno che ripartiscono il peso correttamente alla pianta del piede possono essere di aiuto, ma il più delle volte la soluzione definitiva è chirurgica. Un taglio di tipo obliquo nei metatarsi per correggerne la lunghezza e sollevarne le teste di un paio di millimetri. Tanto basta a ripristinare l'arco plantare e a eliminare i dolorosi disturbi.

Fratture da stress e neuroma di Morton
La frattura da stress ha un bersaglio preferito nel piede: il secondo metatarso. Quando è troppo lungo. Perchè sporge più in avanti degli altri metatarsi e la sua leva sfavorevole fa fulcro tra il suo terzo medio e il terzo distale. In quel punto preciso l'osso viene sollecitato e come fosse un fil di ferro: piegato e ripiegato più volte finisce per spezzarsi.
Poco per volta, come tipicamente accade nelle fratture da stress. Il dolore compare lentamente man mano che l'osso si indebolisce, da prima è sordo e intermittente, ma presto diventa continuo e violento.
Camminare è quasi impossibile. In corrispondenza del metatarso fratturato compare un modesto gonfiore, ma le radiografie il più delle volte risultano negative. Solo dopo qualche settimana, quando compaiono segni di callo osseo la frattura risulta evidente. Una diagnosi precoce tuttavia è possibile: con la scintigrafia ossea.
Mostra una tipica concentrazione del tracciante nel punto di rottura. Più difficile la diagnosi di neuroma di Morton: trasparente alle radiografie, sfugge troppo spesso anche alla ecografia e persino alla Rmn. Tanto che gli esperti di questa patologa infiammatoria dell'avampiede si affidano per la diagnosi ai sintomi riferiti dal paziente e all'esame clinico locale.
I segni di neuroma di Morton sono tipici: un dolore centrato sotto l'avampiede riferito come sensazione di sassolino o chiodo, spesso urente. A volte così intenso che chi ne soffre è costretto a sfilare la calzatura e massaggiare il piede. Con il tempo a questi disturbi si aggiunge una sensazione di scossa elettrica che si irradia al 3 e 4 dito e una riduzione della sensibilità a queste due dita che sembrano "addormentate". Le infiltrazioni locali di cortisone hanno un effetto limitato e temporaneo l'unica soluzione è operare. Due le tecniche: la tradizionale asportazione del neuroma o la più recente e mininvasiva tecnica endoscopica di neurolisi del neuroma. Opportunità quest'ultima riservata tuttavia a neuromi recenti e di piccole dimensioni.

Quando è colpa dell'alluce valgo
Se l'alluce funziona male a farne le spese sono i metatarsi. In caso di alluce valgo o di alluce rigido (una forma artrosica di deformità) la funzione di leva e spinta del primo dito è penalizzata e il piede quando appoggia a terra va fuori convergenza. Di qui il carico che viene trasferito durante la fase finale del passo, di leva e spinta, ai metatarsi laterali. Di qui i dolori.
Non solo: la deviazione articolare tipica dell'alluce valgo fa si che il primo dito si appoggi sulle altre dita e le spinge lateralmente. La pressione risulta così robusta e costante che nel tempo ci sono altre conseguenze negative: il secondo dito e poi a seguire le altre si curvano ad artiglio, le articolazioni tra queste e i metatarsi (metatarso-falangee) vanno fuori posto e si lussano. Le dita ora non fanno più presa a terra, restano inerti e sollevate e tutto il peso del corpo viene scaricato sulle teste dei metatarsi. I dolori e la limitazione funzionale risultano così gravi e penalizzanti che l'unico rimedio è l'intervento chirurgico. Sarebbe stato meglio non arrivare a tanto e operarsi prima: quello che era un difetto limitato all'alluce è ora diventato un problema anatomico che interessa e sovverte l'intero avampiede. Non basta più operare l'alluce ma si deve intervenire correggendo anche gli altri metatarsi. Di qui tempi di convalescenza e recupero più lunghi e difficili.

Ginocchio instabile

2008-10-04T07:35:00.001-07:00

Il crociato anteriore è il ligamento che più spesso si rompe negli sportivi: cosa fare.

Quando il legamento crociato anteriore si rompe non c'è che il bisturi. Un intervento di ricostruzione necessario per evitare danni ai menischi e alle cartilagini. Non operare e lasciare il ginocchio instabile, nel tempo, danneggia l'articolazione fino alle estreme conseguenze: l'artrosi. E' bene essere chiari.
Un tempo l'intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore richiedeva incisioni lunghe anche 20-30 centimetri: oggi si misurano i millimetri e si compie interamente per via artroscopica. Una volta servivano mesi per tornare a camminare, oggi si contano le settimane, se non i giorni.
Fino a pochi anni fa l'intervento veniva indicato solo se l'infortunato era sportivo, giovane e in caso di cedimenti articolari continui con limitazione delle attività fisiche e lavorative.
Oggi l'indicazione è allargata a tutti i casi di rottura del ligamento, sportivi e non sportivi, e fino alla soglia dei 60 anni, se l'infortunato è ben motivato e con un ginocchio privo di artrosi. Un cambiamento graduale che è stato maturato dagli specialisti negli ultimi venti anni, conseguenza della progressiva conoscenza del ruolo del crociato nel ginocchio e del perfezionamento delle tecniche.

E la tibia scivola in avanti
Il ligamento anteriore del ginocchio è come un freno: limita la corsa tra femore e tibia. Quando è rotto viene a mancare un collegamento fondamentale tra le due ossa e la tibia scivola in modo eccessivo avanti e indietro ad ogni passo che viene compiuto, specie se di corsa o se si è impegnati in attività sportive con repentini cambi di direzione, brusche accelerazioni e frenate come nel gioco del calcio e calcetto, nel tennis e nel basket e nella pallavolo. Un movimento innaturale che genera in chi stoicamente continua a praticare sport, una sensazione di insicurezza e instabilità, con la possibilità di occasionali e nuovi episodi di distorsione.
A soffrire per primi di questa instabilità sono i menischi e le cartilagini articolari.
Sono strutture ben adatte a sopportare il peso del corpo e le sollecitazioni meccaniche in compressione, ma sono molto vulnerabili alle forze tangenti alla superficie articolare. Lo scivolamento in avanti della tibia genera proprio queste forze trasversali nel ginocchio. Di qui la prima e più comune conseguenza sul menisco: la rottura a manico di secchia.
La rottura interessa il menisco in senso longitudinale per tutta la sua lunghezza e spessore, che progressivamente si separa dal muro meniscale e si mobilizza. Tanto basta a creare blocchi articolari dolorosi e gonfiore del ginocchio ogni volta che il menisco così slaminato si lussa nello spazio esistente tra i condili femorali.
L'asportazione del menisco risolve i disturbi, ma rende l'articolazione ancora più instabile. Non solo: la mancanza di parte o tutto il menisco determina una concentrazione delle forze di carico sulle superfici articolari. Queste sollecitazioni eccessive di compressione, unitamente alla instabilità, che crea forze tangenti alla superficie, producono progressivamente anche un altro effetto: la lesione della cartilagine. Questo rivestimento delle superfici da prima si fissura e si spacca, quindi si sbriciola e si assottiglia fino a lasciare estese aree di osso scoperto. Di qui i dolori, i rumori di scroscio articolare, il gonfiore e la limitazione funzionale, non solo nello sport, ma anche nelle piùcomuni attività quotidiane. Infine l'artrosi.
Tappe subentranti, dalla rottura del ligamento crociato anteriore alla artrosi, che possono essere arrestate solo con un intervento precoce di ricostruzione del ligamento e ripristino della stabilità articolare. L'acquisizione di queste conoscenze, unitamente allo sviluppo di tecniche chirurgiche meno invansive e più valide, hanno allargato l'indicazione a tutti i casi di rottura del ligamento, anche se non sportivi e non più giovani. Ad una condizione: il ginocchio non deve ancora aver sviluppato segni di artrosi.

Tecniche
Esistono decine di tecniche per ricostruire il ligamento crociato rotto: con il tendine rotuleo, con i semitendini, con tendini da cadavere e con legamenti artificiali. Non solo: per ognuno di questi interventi esistono varianti degli accessi chirurgici e nei mezzi di fissazione del neo-ligamento con viti, cambre e chiodi in svariati disegni e disponibili in versioni metalliche e in polimeri riassorbibili.
Un ginepraio di possibilità chirurgiche che ha un unico comune denominatore:la sostituzione del ligamento crociato rotto con un neo-ligamento che deve riprodurne il più fedelmente possibile l'anatomia e la funzione.
Questo nuovo crociato deve risultare ben teso dopo l'intervento e non perdere questa tensione nei giorni e nelle settimane successive. NOn solo: la sua tensione deve essere valida e costante sia in estensione che a ginocchio flesso. Per ottenere questo risultato la sua posizione deve essere perfettamente isometrica: il nuovo ligamento deve essere trascinato in corretta posizione anatomica attraverso due tunnel ossei prativati nella tibia e nel femore in modo che i suoi fasci a qualsiasi grado di flessione dell'articolazione mantengano la medesima lunghezza e tensione come avveniva del resto in quello sano.
Ottenuto il corretto posizionamento il ligamento deve essere fissato nei tunnel con la giusta tensione fintanto che non avvenga la integrazione tra questo e l'osso. In altre parole il nuovo ligamento deve essere raggionto da nuovi vasi che portano cellule e nutrimento e si devono formare fibre collagene che lo ancorano in modo definitivo all'osso. Un lento processo biologico di rivitalizzazione e trasformazione del tessuto trapiantato che richiede in media otto-dodici settimane per completarsi.

Doppio crociato anteriore
Questa la nuova chirurgia del ligamento. Una finezza anatamoca e biomeccanica che dovrebbe assottigliare quella percentuale del 25% dei pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione del ligamento e che avvertono ancora una certa instabilità e insicurezza sul ginocchio operato. In effetti lo studio cinematico e biomeccanico del ginocchio operato rispetto a quello sano mostra delle differenze sostanziali: la stabilità appare soddisfacentemente recuperata nella sua componente anteroposteriore, ma non in quella rotazionele. L'intervento tuttavia, in molti di questi pazienti, appare correttamente prativato e il decorso post operatorio regolare, così come adueguata è stata la fisioterapia e il recupero del tono e della forza muscolare. C'è una spiegazione: il ligamento crociato anteriore sano, in realtà, si compone di due fasci distinti: anteromediale e posterolaterale. Una distinzione che non è solo anatomica, ma anche funzionale.
Il primo fascio entra in tensione in flessione, il secondo in estensione e assicura una maggiore stabilità rotatoria. Non solo: i due fasci si inseriscono sul femore e sulla tibia in punti molto vicini tra loro, ma separati a formare due superfici ellittiche. La comune sostituzione del crociato prevede invece un solo fascio di sezione circolare che si inserisce al centro delle ellissi. Di qui un recupero della stabilità ed autonomia che non può essere identica a quella originale: sono interventi che trovano un compromesso biomeccanico tra le due componenti antero mediale e postero laterale.
Il più delle volte pienamente soddisfacente per il paziente e per la ripresa di ogni attività sportiva. Non la pensano così gli specialisti di biomeccanica che invece hanno messo a punto una tecnica di ricostruzione anatamica del crociato anteriore con un doppio fascio. Due fasci tendinei e due distinti fori ossei nel femore e nella tibia permettono il posizionamento di un neo ligamento che riproduce la funzione del crociato anteriore sano. Di qui maggiore recupero dell stabilità antero posteriore e rotazionale in flessione e in estensione del ginocchio. Un unico difetto: la ricostruzione con questa tecnica è più complessa, allunga i tempi chirurgici ed espone il paziente ad un numero maggiore di potenziali errori o complicanze nella realizzazione dell'impianto.

La seconda generazione
Ligamento crociato anteriore artificiale di seconda generazioin: una resistenza meccanica che si conserva inalterata per 22 milioni di cicli. Come dire 10 anni di intensa attivitò sportiva anche ad alto rischio come il calcio. I nuovi ligamenti artificiali sono biocompatibili e bioattivi.
Questo significa che il tessuto del ligamento viene riconosciuto come amico del ginocchio ricevente che lo accetta e lo integra colonizzandolo con cellule produttrici di collagene e avvolgendolo di tessuto sinoviale invece di scatenargli contro una violenta reazione infiammatoria di rigetto, come avveniva talvolta con i legamenti di prima generazione. Le casistiche dei nuovi impianti sono molto incoraggianti: ritorno alla piena attività sportiva e lavorativa in sole otto settimane e assenza di complicanze o effetti indesiderati nel 97% dei casi ai controlli a distanza di anni con esami radiologici, cinematici e bio meccanici.
L'intervento non è per tutti. Il paziente deve avere età tra i 35 ed i 60 anni, una articolazione senza artrosi e la necessità di una ripresa molto rapida delle attività sportive o lavorative. Si tratta di circa il 7-8% di tutti i pazienti infortunati e che necessiterebbero di un intervento ricostruttivo. Una opportunità ad esempio valida per uno sportivo che alla vigilia di un importante impegno agonistico vede sfumare l'occasione della sua vita per una rottura dei legamenti o, più comunemente, per un lavoratore o un professionista che non può permettersi il lusso di rimanere lontano dai suoi interessi per la lunga fisioterapia altrimenti necessaria con il tradizionale intervento sul crociato.

Fratture: perchè non guariscono

2008-10-04T07:32:00.000-07:00

Le rotture articolari e quelle in cui il trauma interrompe la fornitura di sangue alla parte lesa sono di complicata risoluzione. Le vie d'uscita.

Ci sono fratture che non guariscono mai. Anche se gesso e intervento chirurgico ricompongono la frattura e l'osso si salda perfettamente, le conseguenze sono invalidanti e permanenti. Si tratta delle fratture articolari. Frequenti nei traumi ad alta energia cinetica come gli incidenti di moto e automobile e di certi infortuni sportivi, interessano le ossa delle grandi articolazioni ginocchio, caviglia, spalla e anca. Non solo: ci sono fratture che non guariscono mai perché viene interrotta anche l'arteria che porta il sangue all'osso. Non ricevendo più nutrimento e ossigeno l'osso non solo non si salda, ma muore e collassa su se stesso. Evento frequente in ossa come la testa del femore e dell'omero, lo scafoide nella mano e l'astragalo nel piede. Come per le fratture articolari il destino è comune: artrosi.

Le fratture articolari
La rima di frattura attraversa l'osso fino a raggiungere la superficie di una articolazione e il suo rivestimento interno di cartilagine che si spacca. Di qui i problemi per il futuro: tanto bene guarisce l'osso, tanto male guarisce la cartilagine. Così anche se la rima di frattura viene ricomposta ad arte, la superficie interna dell'articolazione risulta interrotta da un solco o un piccolo gradino di cartilagine danneggiata in modo irreversibile. Tanto basta ad avviare la degenerazione dell'articolazione fino alle estreme conseguenze: l'artrosi. Una diagnosi che spesso sorprende l'infortunato a distanza di anni. Guarita la frattura e riprese in pieno le comuni attività quotidiane comprese quelle sportive dopo un periodo più o meno prolungato di benessere compaiono i primi disturbi. L'articolazione si gonfia, sembra scricchiolare e fa male. Con il tempo, oltre al dolore, compare anche la limitazione al movimento.
La radiografie mostrano con chiarezza il problema: una brutta artrosi che si è sviluppata da prima intorno alla rima di frattura articolare e poi si è allargata fino a coinvolgere l'intera articolazione. C'è naturalmente una proporzione tra il danno della cartilagine articolare, il gradino o il solco che la frattura ha prodotto all'interno della artticolazione infortunata e la velocità con cui l'articolazione sviluppa i sintomi della degenerazione artrosica. Minore è il danno residuo dopo la guarigione della frattura e più lentamente l'articolazione andrà incontro a sofferenza. Fratture scomposte a più frammenti che non vengono ridotte in modo soddisfacente vanno incontro a problemi pressoché immediati, mentre quelle perfettamente ricomposte e saldate possono restare prive di sintomi per decenni.
Di qui gli sforzi degli ortopedici per ricomporre la frattura articolare il più fedelmente possibile all'anatomia normale utilizzando anche viti, chiodi e placche di metallo per immobilizzare i frammenti della frattura e ridurre al minimo solchi e gradini all'interno dell'articolazione. È opinione comune tra gli specialisti che in articolazioni come il ginocchio anche una incongruenza cartilaginea inferiore al millimetro sia capace di portare negli anni allo sviluppo di artrosi.

Fratture con necrosi
Anche l'osso ha bisogno di sangue per vivere. Infatti, se una frattura interrompe una o più arterie nutritizie l'osso che non riceve più nutrimento e ossigeno muore. Tecnicamente si dice che l'osso va in necrosi: perde resistenza, la sua impalcatura di minerale cede e l'osso crolla su se stesso, deformandosi.
Accade spesso alla testa del femore e dell'omero, allo scafoide della mano e all'astragalo del piede. Le conseguenze sono invalidanti: artrosi immediata. La estrema vulnerabilità di questi distretti ha una spiegazione: la circolazione è terminale. L'arteria nutritizia dell'osso ha un solo ingresso nell'osso ad un estremità, e lo attraversa tutto sfioccandosi via via in rami terminali sempre più sottili.
Quando la frattura interrompe questa arteria, i piccoli vasi terminali non possono ricevere più sangue. Tanto basta a far morire l'osso a valle della frattura. Altre ossa, al contrario, ricevono sangue da più arterie nutritizie: quindi, se anche una o due di esse risultano danneggiate le altre sono sufficienti a notrire l'osso e a portarlo a guarigione.

Lo scafoide
È tra le ossa più sfortunate: si trova nel polso alla base del pollice è per il 90 per cento rivestito da cartilagine articolare e ha una sola piccola arteria che penetra dal suo polo distale in quel 10 per cento di spazio disponibile perché non articolare. Le fratture dello scafoide trasversali interrompono la circolazione artreriosa terminale, tanto che quasi sempre guariscono male o molto lentamente o addirittura il frammento prossimale escluso dalla circolazione va in necrosi. Se si ravvisano i segni di tali complicanze, meglio operare subito. Piccole viti ricompongono la frattura e la fermano per il tempo necessario alla completa guarigione: a volte però servono piccoli trapianti di osso vascolarizzato (prelevato insieme alla sua arteria) per sostituire l'osso già morto e portare nuovo nutrimento allo scafoide sofferente.

L'astragalo
È l'osso centrale della caviglia. La sua frattura rappresenta il 3-5 per cento delle fratture del piede. Per il 60 per cento è rivestito da cartilagine e riceve almeno due arterie nutritizie. Tuttavia la sua frattura è accompagnata da un rischio elevato di necrosi avascolare dell'osso. Dipende naturalmente dal tipo di frattura. Per quelle più semplici e composte il rischio è del 10 per cento fino ad arrivare al 100 per cento di necrosi in caso di fratture con lussazione (perdita dei rapporti articolari) tra astragalo e tibia e scafoide del piede. La riduzione immediata della frattura e delle eventuali lussazioni associate e l'uso di viti e chiodi metallici per immobilizzare i frammenti in posizione anatomica devono essere tempestivi per ridurre l'incidenza delle complicanze vascolari.

Testa del femore
È una frattura soprattutto dell'anziano sopra i 65 anni. La testa del femore interamente rivestita da cartilagine articolare riceve la circolazione dal suo collo. Pertanto la fratture che interessano il collo femorale, che sono le più frequenti, interrompono questa circolazione e la testa può andare in necrosi. Una evenienza che è tanto più frequente, quanto più le frattura è prossima alla testa e scomposta e tanto più intempestivo risulta l'intervento. In media vanno incontro a questa temibile complicanza il 33 per cento delle teste femorali così fratturate e il 16 per cento consolidano male e vanno incontro a pseudoartrosi. Per queste evenienze non c'è che un rimedio: la sostituzione protesica della testa femorale.

Testa dell'omero
La frattura della testa dell'omero rappresenta il 5 per cento di tutte le fratture dello scheletro. È quindi molto frequente. La frattura al di sotto della testa a livello del suo collo anatomico o quelle della testa a tre o più frammenti esitano nella necrosi dell'osso a causa della interruzione della sua circolazione. Si può intervenire a cielo chiuso o a cielo aperto. Se è possibile è preferibile intervenire a cielo chiuso per ridurre e stabilizzare i frammenti della frattura con chiodi e viti. Con questa soluzione tecnica la percentuale di necrosi della testa omerale è del 14 per cento contro il 34 delle tecniche a cielo aperto. Quando si ha necrosi si deve subire un nuovo intervento a distanza di tempo di impianto di protesi di spalla.

Condrociti vs microfratture

2008-10-04T07:30:00.000-07:00

Nel 1994 il primo annuncio: "effettuati con successo i primi trapianti di cartilagine coltivata in laboratorio". Una speranza per quanti soffrono di lesioni della cartilagine e forme iniziali di artrosi del ginocchio e della caviglia. Una speranza e una opportunità chirurgica amplificata per oltre un decennio dal moltiplicarsi degli studi e delle casistiche sempre più ampie e incoraggianti. Le cellule della cartilagine hanno infatti un comportamento paradossale: non si riproducono in vivo ma crescono benissimo in laboratorio. In altre parole significa che chi ha subito un danno articolare alla cartilagine che riveste le superfici del ginocchio non ha speranze di guarire. Il danno è permanente. Non solo: la lesione rende le superfici di scorrimento irregolari e inadatte al buon funzionamento dell’articolazione, tanto che con il tempo la lesione si allarga e innesca un degenerazione artrosica che coinvolge tutto il ginocchio. A meno che non si ricorre alla cartilagine coltivata in laboratorio: una piccola quantità di cartilagine sana viene prelevata dall’articolazione sofferente e messa in cultura. Dopo tre settimane si ottiene una cartilagine artificiale: uno strato di condrociti ( le cellule della cartilagine ) adese ad un supporto di collagene o di acido ialuronico. Questo lembo una volta fatto aderire alla zona articolare mancante di rivestimento si integra all’osso sottostante e inizia a trasformarsi in una vera cartilagine. Scompare cosi il dolore e il rischio di sviluppare negli anni una degenerazione artrosica.

Nel 2006 si è alzata la prima voce contraria a questi risultati. Un autorevole gruppo di studio norvegese ha messo a confronto due gruppi di pazienti: il primo trattato con trapianto autologo di condrociti, il secondo trattato con una semplice tecnica artroscopica di stimolazione della cartilagine. In pratica il primo gruppo subiva tutte le fasi del trapianto di cartilagine allevata in laboratorio: primo intervento di prelievo di cartilgine, attesa di almeno tre settimane e secondo intervento di trapianto. Il secondo gruppo subiva invece un unico intervento artroscopico durante il quale la zona di cartilagine mancante o gravemente danneggiata veniva trattata con uno strumento che pratica minuscoli fori nell’osso sottostante (tecnica delle microfratture di Steadman).

Risultato: i pazienti dei due gruppi seguiti per due anni clinicamente, radiologicamente con studi R.M.N.e con esame ispettivo artroscopico e istologico non hanno mostrato differenze di rilievo. Non solo: il gruppo sottoposto a trapianto di cartilagine ha avuto percentualmente maggiori casi di insuccesso e complicanze rispetto al gruppo trattato con la sola artroscopia.

Una voce, quella del gruppo di studiosi norvegese, autorevole, ma isolata e contraria a centinaia di studi condotti per oltre un decennio che confermavano la validità delle tecniche di coltivazione e trapianto di cartilagine affinate e perfezionate negli anni.

A poco più di un anno di distanza le voci si sono però moltiplicate: dieci sono quelle selezionate dalla Cochrain collaboration la più importante associazione al mondo di studiosi che certifica e legittima la qualità e la attendibilità degli studi, e altre dieci sono in corso di valutazione. Impossibile quindi non tenere conto dei risultati di questi studi. In sintesi: una parte dei condrociti trapiantati nel ginocchio risultano non vitali. Circa circa 3-4 su 10 sono biologicamente non attivi. Il tessuto di riparazione della lesione che si sviluppa nei mesi successivi al trapianto non è vera cartilagine ma una fibrocartilagine, con poche cellule vitali, molto tessuto connettivo e poca matrice cartilaginea. Come dire una cartilagine di serie B poco adatta a sopportare il peso e le frizioni che si sviluppano in un ginocchio in movimento. La stessa fibrocartilagine che si sviluppa dopo il semplice trattamento artroscopico delle microfratture, ma a costi, sacrifici ed esposizione a potenziali complicanze molto più basse.

La partita tra gli studiosi tuttavia non è di certo chiusa: i sostenitori del trapianto di cartilagine sostengono che due anni sono pochi per la valutazione dei risultati che la cartilagine ha bisogno di più tempo per maturare e trasformarsi in una cartilagine sana.

I più prudenti sostengono invece che anche i risultati dello stesso Matz Brittberg, il ricercatore che per primo ha messo a punto la metodica di coltivazione dei condrociti a distaza di 9 anni dal trapianto mostrano un tessuto composto al 60% di fibrocartilagine e quindi di serie B e al 40 % di vera cartilagine articolare ialina. Al momento il mondo della ricerca e dell’ortopedia prudentemente consiglia di trattare i difetti della cartilagine del ginocchio fino a 4 centimetri quadrati (la gradezza di un francobollo) con la semplice stimolazione della cartilagine utilizzando la tecnica delle microfratture, mentre le lesioni più estese con il trapianto di cartilagine. Infine un grosso limite che è bene precisare: nessuna delle due tecniche è valida in caso di artrosi avanzata e dopo 50 anni quando le capacità biologiche della cartilagine si sono molto ridotte.

Allluce valgo: Scarf

2008-09-29T11:51:00.000-07:00

Alluce valgo: una deformità che con il passare del tempo peggiora.

Fino a raggiungere, in certi casi ignorati troppo a lungo, aspetti che sembra impossibile correggere. Un recente tecnica messa a punto proprio per queste situazioni è invece in grado di correggere in modo definitivo anche le deviazioni più pronunciate. Anche quando l'alluce devia verso le altre dita incrociandosi con il secondo, a sua volta ripiegato e rattrappito come un artiglio, mentre alla sua base si sviluppa una sporgenza rossa, gonfia e dolente. Tanto che le comuni calzature non possono essere indossate a meno di non ricorrere a scarpe di almeno due numeri più grandi. La tecnica chirurgica capace di correggere anche situazioni così avanzate si chiama Scarf , un nome preso a prestito dal linguaggio tecnico dell'edilizia, significa giunto. Il metatarso infatti viene diviso in due parti, coretto e aggiuntato.

Il dito si riallinea rispetto al piede e la sporgenza, la meglio nota patata, rientra. Nessuna parte del dito viene asportata o segata via e l'articolazione viene conservata in tutte le sue parti. Non solo: la particolare geometria dei tagli che vengono praticati nell'osso del metatarso garantiscono immediata stabilità alla correzione anche sotto carico. Per questo motivo, il piede operato, può essere appoggiato a terra senza timore per muovere i primi passi, anche a poche ore dall'intervento. Si tratta di una tecnica ben collaudata, in Italia viene praticata in modo sempre più diffuso da quasi dieci anni, che tuttavia ha indicazioni precise. In altre parole anche se è una tecnica molto valida, non è indicata in tutti i casi di alluce valgo. Il chirurgo infatti ha a disposizione almeno altre tre , quattro tecniche di correzione altrettanto valide. Sceglie una di queste in base alla gravità della deformità e alla coesistenza di altri problemi del dito e del piede: dita a martello, rigidità dell'alluce, pronazione del piede e cedimento della volta trasversale anteriore del piede.

Per garantire un buon risultato devono tuttavia essere di ultima generazione. Superate le tecniche che si limitano alla sola asportazione della escrescenza dolente, criticate quelle che correggono la falange dell'alluce o che peggio ne asportano la base rendendo il dito più corto e l'articolazione artrosica. Oggi il chirurgo del piede corregge il metatarso, il lungo osso del piede che si articola con la base del dito e ne permette il movimento. E' il primo elemento a deviare e ad avviare la deformazione in valgo dell'alluce. Di qui la moderna chirurgia del piede che ha sviluppato le tecniche triplanari per correggere il metatarso e riallineralo, spostandolo, se necessario, nelle tre direzioni dello spazio. Tra queste la Scarf. Le radiografie del piede e una accurata visita specialistica stabiliscono se l'alluce valgo è un sicuro candidato a questa tecnica o ad un altro tipo di correzione.

PROTESI
Ben note le protesi articolari di anca e ginocchio, quasi sconosciute quelle per l'alluce. Si tratta di parti metalliche che possono essere impiantate con un intervento dal chirurgo per sostituire l'articolazione metatarso-falangea, quella che articola il dito con il resto del piede. Le indicazioni sono molto precise: l'articolazione completamente artrosica e fortemente dolente non può essere salvata con altri tipi di intervento, meno invasivi e richiede l'artrodesi. Si tratta, quest'ultima soluzione, della soppressione chirurgica dell'articolazione, bloccata in modo definitivo unendo tra loro le due parti artrosiche. Se il paziente rifiuta questo intervento, che ha un ottimo risultato sulla risoluzione del dolore, ma che sopprime il movimento di flesso estensione dell'alluce, può essere proposto l'intervento di protesizzazione. Tanta cautela nel selezionare i casi idonei nasce dai risultati a lungo termine di questa moderna chirurgia. Nonostante l'esperienza acquisita negli ultimi dieci anni, il miglioramento dei materiali e del disegno dell'impianto, la protesi ha una percentuale di ottimi risultati in 16 casi su 22 secondo una recente casistica. Questo dato valido a quattro anni di distanza dall'intervento con il passare del tempo tende a peggiorare ulteriormente. Si tratta quindi di un intervento di ultima scelta, quando tutte le altre opzioni chirurgiche non possono garantire buoni risultati e il paziente non accetta la limitazione funzionale della artrodesi .

Alluce valgo, ora la cura è biodegradabile

2008-09-29T11:50:00.000-07:00

Viti e chiodi di acido polilattico, che svaniscono nel nulla, per correggere la deformazione.

Alluce: viti e chiodi riassorbibili invece del metallo. Molte le tecniche per correggere l’alluce valgo. Alcune molto invasive, altre percutanee, ne esistono di demolitive e per questo superate e altre molto conservative che rispettano l’anatomia della articolazione dell’alluce e per questo da preferire. Alcune richiedono un periodo di immobilizzazione ed altre concedono il carico immediato. Un unico denominatore comune: per mantenere la correzione desiderata il chirurgo ricorre a viti, chiodini, placchette o altri dispositivi metallici che vengono fissati nell’osso del metatarso o della falange.

Oggi si può ricorrere a dispositivi realizzati in acido polilattico anzichè di metallo. Ha quasi la stessa resistenza dall’acciaio e permette quindi una correzione sicura, ma dopo alcuni mesi dall’intervento quando si è formato un valido callo osseo si scioglie e viene riassorbito. Di chiodi e viti non resta traccia nel piede, ma l’alluce mantiene la correzione desiderata e non rischia recidive. Molti i vantaggi di questa opportunità chirurgica: nessuna reazione avversa, nessun residuo dell’impianto a distanza di tempo, e nessuna necessità di ricorrere ad un secondo intervento per rimuovere placche viti o altri dispositivi correttivi.

In piedi dopo qualche ora e il chirurgo salta il 'bis'
Può incominciare a manifestarsi a dodici anni o anche meno, o comparire in età matura a cinquanta e più anni, ma i suoi segni sono facilmente riconoscibili anche all'occhio meno esperto e distratto: una rotondità dolente che si sviluppa alla base del primo dito del piede: l'alluce valgo. Un problema che non può essere rimandato. Il ditone infatti devia verso le altre dita del piede e spinge. Tanto che le dita laterali del piede vengono a loro volta deformate dalla pressione che esercita l'alluce fino ad assumere forme a martelletto, ad artiglio o a sovrapporsi tra di loro o sullo stesso alluce.

Di qui i dolori sotto il piede, i duroni e le infiammazioni. Meglio intervenire per tempo. Molte le tecniche correttive proposte: quasi centocinquanta le operazioni e le loro varianti per eliminare la dolorosa e antiestetica sporgenza. Poche quelle realmente valide e ancora attuali. Una premessa: la “patata” rossa e dolente che interessa la base dell'alluce in realtà non è una escrescenza, un callo osseo o qualche cosa di esuberante che può essere rimosso. Si tratta invece della articolazione del primo dito del piede che sporge. Si è infatti compreso che la deviazione del dito non è che la conseguenza del vero problema ortopedico: lo spostamento del metatarso. Questo lungo osso è il primo elemento a deviare e ad angolarsi in modo anomalo con la falange (l'osso dell'alluce).

Tanto più le due ossa si angolano tra loro, tanto più l'articolazione sporge e diventa rossa e dolente. Si comprende così che segare e asportare la “patata” come ancora raccomandano molte delle tecniche chirurgiche per la correzione dell'alluce valgo, risulta inutile oltre che dannoso. Inutile perché, a parte un effimero effetto cosmetico sulla dolorosa sporgenza, l'angolo patologico tra piede e alluce resta invariato. Dannoso perché l'articolazione viene menomata di una parte anatomica rilevante che talvolta pregiudica la possibilità di successivi e più validi interventi correttivi. Tutta la moderna chirurgia dell'alluce valgo raccomanda invece la correzione del metatarso. Di qui la necessità di ricorrere, a seconda della tecnica, a viti, piccoli chiodi, fili, placchette od altri dispositivi metallici per ottenere e mantenere la correzione desiderata.

Il metatarso infatti deve essere segato e riallineato: non asportato. A seconda della gravità dello spostamento che ha subito, il lungo osso metatarsale deve essere segato in modo da potere essere riportato in posizione anatomica. Si tratta a tutti gli effetti di una frattura compiuta ad arte per ricomporre il ditone e la sua articolazione. Una volta ottenuta la correzione desiderata l'osso deve rimanere immobilizzato per alcune settimane. Questo il tempo necessario alla formazione di un valido callo osseo. Immobilizzazione che una volta si otteneva con il gesso e la raccomandazione a non appoggiarsi sul piede operato e a non camminare per circa quaranta giorni. Disagi oggi superati da sezioni e incastri dell'osso che per la loro particolare geometria risultano immediatamente stabili al carico del peso corporeo. Si spiega così la possibilità di muovere i primi passi immediatamente dopo l'intervento, non appena e terminato l'effetto della anestesia locale al piede. Una correzione così fatta non è tuttavia sufficiente a garantire una immediata e sicura stabilità.

Infatti, finchè il callo non forma una valida saldatura dell'osso sezionato e corretto, sono possibili piccoli slittamenti e perdite di correzione. Per questo motivo il chirurgo ortopedico ricorre anche all'uso di viti e chiodi per fissare e mantenere la correzione in attesa della formazione del callo osseo. Questi materiali sebbene ben tollerati dall'organismo, spesso realizzati in titanio e per questo compatibili anche con esami di risonanza magnetica, sono tuttavia corpi estranei e sarebbe preferibile eliminarli. Si deve però ricorrere ad un secondo intervento chirurgico di rimozione, con tutti i disagi che questo comporta. Intervento superfluo se anziché utilizzare mezzi di sintesi metallici si ricorre a viti e chiodini realizzati in acido polilattico Si tratta di una sostanza dura quasi come il metallo e per questo garantisce una solida presa nell'osso. Mantiene la correzione ottenuta per tutto il tempo necessario ad una valida formazione di callo osseo ed infine una volta che la loro funzione si è esaurita si sciolgono poco a poco e vengono riassorbiti dai tessuti. A distanza di qualche mese di loro non resta traccia nel piede, neanche alle radiografie o alla risonanza magnetica, fatta eccezione per un alluce finalmente dritto e non dolente.

Quando la cipolla ci fa piangere è colpa dell'alluce valgo.

2008-09-29T11:49:00.001-07:00

Quando l'alluce deraglia c'è un solo rimedio: il bisturi.

Accade spesso: il metatarso, il lungo osso che sta nel piede e si articola con il primo dito, devia e sporge. Inizialmente la deformazione è lieve: due ossicini tondi, i sesamoidi, grandi come una lenticchia, che stanno sotto la base dell'alluce e funzionano come due binari, si oppongono alla deviazione e assicurano stabilità all'articolazione durante il passo, la corsa e le comuni attività che si compiono stando in piedi.
Poi, improvvisamente, nel giro di pochi mesi, si forma una dolorosa sporgenza, ben nota come 'cipolla' o 'patata': si tratta dell'alluce valgo. Il metatarso deraglia fuori dai sesamoidi e nulla lo trattiene più. Nel giro di poco tempo il problema si complica: le calzature diventano strette e si deve ricorrere ad un numero in più. Pena: dolore, gonfiore ed arrossamento.

La terapia
Asportare la dolorosa sporgenza non serve. Anzi: l'articolazione, menomata di una parte, soffre e diventa artrosica. Le conseguenze della correzione chirurgica risultano ancora più invalidanti quando viene rimossa la base della falange dell'alluce. L'ultima generazione di techiche chirurgiche per correggere l'alluce valgo ha cambiato decisamente aspettative e risultati. A partire dalla sede dell'intervento: non si opera più asportando la cipolla, ma correggendo il metatarso. Si interviene in questo modo sulle cause della dolorosa sporgenza e non sui suoi effetti. Ma soprattutto non si tratta più di una chirurgia demolitiva, ma ricostruttiva, che riallinea le ossa del piede senza asportarle.

Un fine restauro
L'ultimissima tecnica agisce alla base del metatarso ed è ben adatta a ridurre anche gli alluci valghi più gravi. L'osso viene esposto ed inciso. Un piccolo cuneo viene inserito nel metatarso, determinando la correzione desiderata. L'alluce segue il metatarso e si allinea. Tanto basta a far rientrare in modo definitivo la dolorosa sporgenza. Una minuscola placchetta metallica e quattro viti, che sembrano più adatte al avoro di un orologiaio che a quello di un ortopedico, completano l'intervento, fissando il metatarso nella posizione desiderata. Nessun gesso o immobilizzazione sono necessari dopo l'intervento: i primi passi sono già concessi a poche ore dalla correzione, quando svaniscono gli effetti dell'anestesia locale. Guidare la macchina ed il ritorno al lavoro richiedono, invece, 20-30 giorni di convalescenza.

2008-09-29T11:47:00.000-07:00

Che piede sei?
I tre tipi sono greco, egizio e romano

Si e' scatenata la caccia al gene dell'alluce valgo. Del resto si sapeva da tempo che questo difetto ha una componente ereditaria: le donne aborigene australiane che di tacchi a spillo, e scarpine alla moda fanno un uso di sicuro molto limitato hanno una incidenza di alluce valgo più alta di qualsiasi altra popolazione: 90%. In Italia la percentuale di donne che dopo i quarantacinque anni soffre di alluce valgo invece scende al cinquanta percento, nonostante siano famose nel mondo per l'eleganza delle calzature. Ed è noto che le bambine nate in famiglie con più di due componenti sofferenti per la dolorosa deformità sono penalizzate da una maggiore predisposizione a sviluppare precocemente la deviazione dell'alluce.

Ereditarietà forse legata al cromosoma x, considerato che la dolorosa "patata" è dieci volte più frequente nelle donne che negli uomini. Tuttavia in attesa che i laboratori di genetica riescano un giorno ad individuare i markers genetici e test rapidi per predire questa predisposizione, si può ricorrere a metodi più antichi e grossolani, ma di una certa attendibilità. La forma del piede ad esempio può fornire indicazioni sulla predisposizione a sviluppare l'alluce valgo. Come quello egizio ad esempio, riconoscibile perché l'alluce risulta più lungo delle altre dita. Il dito urtando contro la tomaia della scarpa cerca spazio deviando da un lato. D'altra parte se il piede è greco, alluce corto e dita lunghe, risulta invece predisposto a sviluppare la rigidità dell'alluce, una forma di artrosi molto dolorosa che ne limita il movimento.

Il piede quadrato, con le dita corte, ben allineate e la pianta larga, anche se poco elegante è tuttavia quello meno predisposto a sviluppare deformità delle dita.

Se gli archi cedono sono guai, specie quando si tratta di quelli del piede. Un aspetto meno evidente, rispetto alla lunghezza delle dita, ma correlato in modo fedele allo sviluppo di disturbi alle estremità. Specie quando a cedere è l'arco anteriore. Di norma l' avampiede poggia a terra con la base dell'alluce e del quinto dito, la parte centrale non riceve il peso del corpo che in modo marginale. Madre natura ne tiene conto: ha protetto le zone maggiormente sollecitate con rinforzi e un robusto cuscinetto adiposo. Le altre aree ne sono quasi sprovviste e per questo risultano più vulnerabili.

Di qui le metatarsalgie: dolori che si sviluppano in chi ha un cedimento della volta trasversale anteriore del piede. Sono dovute alla infiammazione che colpisce le articolazioni alla base delle dita. L'aspetto del piede è tipico e si apprezza bene quando è scalzo e appoggiato sul calcagno: la parte anteriore della pianta del piede invece di essere curva, risulta bombata e di solito indurita da spesse callosità. I pronostici a questo punto sono facili e a breve scadenza: col tempo oltre ai dolori compariranno deformità come le dita a martello, fino alle conseguenze più serie come la lussazione del dito. Non è tutto: il cedimento dell'arco anteriore del piede può portare allo sviluppo anche del neuroma di Morton. Si tratta di una infiammazione che colpisce un nervo sensitivo che decorre sotto la pianta.

Bruciori, sensazione di scossa elettrica, riduzione della sensibilità e dolori sotto il piede e alle dita possono essere causate da questa frequente infiammazione. Il ben noto piede piatto è invece dovuto al cedimento dell'arco longitudinale del piede. Non passa inosservato, specie alle mamme, preoccupate di vedere i piedini aderenti alla superficie calpestata con tutta la pianta, spianati come una frittata. Poco eleganti e poco funzionali, forieri di numerosi problemi. Il più noto e comune è l'alluce valgo. Seguono la spina calcaneare e la fascite plantare: disturbi dovuti al microtraumatismo cui è esposta la pianta del piede a causa del piattismo.

Anche la tendinite achillea, quella che colpisce il robusto endine che congiunge il polpaccio al calcagno è spesso associata al piede piatto. Non si rallegri chi al contrario ha un piede cavo: elegante perché molto arcuato, appoggia a terra solo in punta e sul tallone. Rigido e quindi favorisce negli sport che richiedono sprint e nelle discipline di salto. Favorisce tuttavia anche lo sviluppo di numerosi problemi: la tendinite achillea, le dita a martello e i dolori ai metatarsi e una forma di artrosi che colpisce il dorso del piede.

L'aspetto del piede è importante: permette con uno sguardo di capire se si tratta di un piede sano e se in futuro potrà sviluppare qualche disturbo. Previsioni più azzeccate se oltre alla forma si valuta anche il modo di camminare e distribuire il peso a terra. Elementi di giudizio che si valutano con precisione ricorrendo all'esame baropodometrico. Si tratta di un accertamento computerizzato del passo: una pedana realizzata assemblando centinaia di microsensori , quando viene calpestata, trasmette ad un computer tutta le informazioni relative alle pressioni del piede.

Di qui la diagnosi, previsioni precise e se necessario, le indicazioni per la realizzazione di un plantare su misura per compensare e neutralizzare difetti di appoggio delle estremità. Non è tutto: per chi fa sport la pedana si può ridurre a pochi sensori applicati direttamente alla pelle sotto il piede. Cosi poco ingombranti da permettere di calzare le scarpe da jogging e fare sport. Un registratore attaccato alla cintura raccoglie e memorizza tutte le informazioni relative ai movimenti del piede, ai punti di pressione, e alle forze sviluppate. In laboratorio i dati vengono trasferiti ed elaborati in un computer e possono accertare minimi difetti del piede altrimenti invisibili.

Cenerentola ha sposato il principe perché aveva il piede piccolo, le sorellastre no perché avevano i piedi grandi. Non si dice che erano brutte, avevano solo qualche numero di scarpa di troppo. Questo è bastato a renderle indesiderabili. Perchè il piede oltre ad essere un mezzo di locomozione, un organo di senso e anche un valido richiamo sessuale. Per essere sexy, la donna deve averlo piccolo. Un aspetto ben noto in oriente: i cinesi costringevano il piede delle bambine a crescere dentro bende così strette che da adulte tutto rattrappito misurava appena 7,5 centimetri. Una pratica che oggi solleva sdegno, inconcepibile per una società civile. Non tanto a pensarci bene: nei paesi occidentali le donne per apparire più attraenti portano scarpe con tacchi altissimi, punta stretta e spesso di un numero più piccole.

Calzature ben adatte a soddisfare le esigenze della moda, ma non quelle del piede. Risultato, una volta su due il piede delle donne italiane sopra i quarantacinque anni è colpito da problemi all'alluce e alle altre dita. In particolare tacchi superiori a cinque centimetri trasferiscono il peso del piede dal tallone all' avampiede. Di qui le infiammazioni ai metatarsi e le dita a martello. La punta stretta invece favorisce lo sviluppo di alluce valgo, e del neuroma di Morton. C'è di più: seguire la moda può anche esporre al rischio di infortuni. Le scarpe e gli zoccoli con la zeppa tornate di moda da un paio di anni sono all'origine di una improvviso aumento di distorsioni e fratture di caviglia registrato in tutti i pronto soccorsi della penisola.

Se ne è addirittura parlato ad un importante congresso di ortopedia. Niente di nuovo sotto il sole: nel settecento i Dogi di Venezia emanarono una legge per proibire l'uso di tacchi alti a causa dell'alto numero di incidenti da questi causati.

Alluce valgo : basta un filo

2008-09-29T11:44:00.001-07:00

Nuovo intervento con una sola puntura

Terza generazione anche per l'alluce valgo. La tecnologia, oggi, permette di correggere la dolorosa sporgenza del dito compiendo l'intervento per via percutanea: senza tagliare la pelle. Un risultato estetico, perchè non restano cicatrici, ma soprattutto funzionale: la correzione è possibile anche nei casi di deviazione estrema dell'alluce e il recupero post operatorio, grazie alla miniinvasività dell'intervento, risulta veloce e indolore. Ben diversa la chirurgia, di prima generazione: per correggere la direzione dell'alluce una parte dell'articolazione viene asportata. Risultato: il dito appare più corto, con inevitabili conseguenze negative sulla sua funzione di leva e spinta, indispensabile per camminare. Non solo: l'articolazione menomata di un elemento dal bisturi, in genere la base della falange, degenera, sviluppando con il tempo una dolorosa e invalidante artrosi.

Ha eliminato questi problemi la chirurgia di seconda generazione, che ha ideato le tecniche triplanari: tagli geometrici e incastri da falegname, nell'osso dell'alluce, permettono di spostare l'articolazione deviata nella posizione desiderata, in modo così stabile, che al paziente sono concessi i primi passi già dal primo giorno post operatorio. Si può fare ancora meglio: attraverso una mini incisione cutanea praticata appena dietro la dolorosa tumefazione si introduce una fresa grande quanto una cannuccia. Con l'uso della fresa e sotto il controllo di un apposito apparecchio radiologico viene praticato un teglio di precisionenel metatarso (l'osso del piede sul quale si articola l'alluce).

Tanto basta a mobilizzare e spostare a piacimento l'alluce.E' sufficiente la pressione del dito del chirurgo sulla indesiderata prominenza per affondare nel piede la " patata" e raddrizzare l'alluce. Un lungo filo metallico introdotto nel dito mantiene la correzione il tempo necessario per la formazione del callo osseo. Un solo punto cutaneo conclude l'itervento.Il giorno dopo, passato l'effetto dell'anestesia locale, è possibile muovere i primi passi con una apposita calzatura che evita alla parte operata il peso del corpo. Non sono necessari periodi di riposo a letto o l'immobilizzazione del piede con il gesso. Dopo venti trenta giorni il filo metallico viene sfilato e l'alluce puo essere attivato liberamente. Un intervento indicato alle donne giovani che desiderano oltre al risultato funzionale anche quello estetico in considerazione della cicatrice cutanea praticamente invisibile. Di più: candidati a questa tecnica sono anche le persone molto anziane o con problemi circolatori di norma esclusi dai comuni interventi sull'alluce perchè ritenuti troppo rischiosi. Al contrario la nuova chirurgia percutanea minimizza questi rischi e permette a molti degli esclusi una correzione sicura.

QUANDO OPERARE
Chirurgia dell'alluce = dolori e risultati scadenti. Una equazione valida un tempo, tanto che i candidati al bisturi preferivano convivere con i disturbi ed essere condizionati nella scelta delle calzature piuttosto che affrontare l'itervento. Non avevano torto. Oggi tuttavia è una scelta sconsigliabile: le nuove tecniche assicurano ottimi risultati con il minimo discomfort. Anzi la correzione chirurgica dell'alluce valgo andrebbe affrontata sul nascere: i risultati sono migliori, ma soprattutto si evitano conseguenze a catena sul piede e sulla caviglia. Quando l'alluce devia, la sua funzione principale di leva e spinta, nella fase finale del passo, viene compromessa. Compito che inconsapevolmente viene trasferito alle altre dita. Di quì i duroni sotto l'avampiede e le dita deformate a martello. Per sostenere lo sforzo i piccoli muscoli che governano le dita del piede si contraggono oltre il normale e le deformano in un atteggiamento ad artiglio. Condizione non solo inestetica, ma quanto mai dolorosa. Non solo: l'alluce devia sempre più fino a spingere anche le altre dita lateralmente, come se un colpo di vento le avesse spostate tutte da un lato. In altri casi l'alluce diventa così deviato da curvarsi sotto il secondo dito, tanto che le due dita si incrociano ad X. L'artrosi dell'allluce e delle altre dita sono le estreme conseguenze che si generano nelle piccole articolazioni deviate e lussate Anche il neuroma di Morton, una dolorosa infiammazione di un nervo sensitivo del piede, si può sviluppare a causa di tale anarchia dell'estremità e al trasferimento delle sollecitazioni in zone vulnerabili della pianta del piede. Ma non è tutto: il modo scorretto di camminare, inevitabile conseguenza dell'alluce valgo e dei dolori al piede, può compromettere l'integrità della caviglia, del ginocchio e dellla schiena, realizzando quella che viene descritta come sindrome ascendente.

INUTILI PLANTARI E CORRETTORI
Quando l'alluce devia è necessario il bisturi. I plantari e i correttori che si indossano di notte per raddrizzare il dito sono una inutile perdita di tempo. Cosi come le elettro stimolazioni, i massaggi e le manipolazioni. Ogni volta che il piede viene appoggiato per terra i tendini dell'alluce si comportano come la corda di un arco: lo incurvano. Effetto che con il passare del tempo peggiora sempre più la deformità.C'è una spiegazione: i tendini flessori ed estensori dell'alluce quelli che permettono di muovere il dito su e giù e di camminare dovrebbero essere allineaticon l'asse del dito. Quando l'alluce diventa valgo i due robusti tendini slittano lateralmente e ogni volte che vengono attivati si produce l'effetto a "corda di arco". Si tratta di forze molto elevate, tanto che sull'alluce si corrono i cento metri piani e si può danzare. Forze molto superiori a quelle che può opporre una piccola ortesi plantare e della fisioterapia.

Alluce valgo

2008-09-29T11:42:00.001-07:00

Il dolore dopo l'operazione? Un ricordo del passato

Quando l'alluce "deraglia" è necessario il chirurgo per ricollocarlo sui binari. Una circostanza comune, specie nei piedi femminili: l'alluce, lentamente devia verso le altre dita mentre alla sua base si crea una sporgenza laterale rossa e dolente. Una deformità chiamata dagli specialisti alluce valgo, ma a tutti nota come "patata o "cipolla" del piede.
Quando si sviluppa questa dolorosa deformità è necessario ricorrere al bisturi: non esiste plantare, tutore o fisioterapia in grado di restituire all'alluce la sua forma e funzionalità. C'è una spiegazione: la corretta flessione dell'alluce verso l'alto e il basso che si compie durante la deambulazione e la corsa, è assicurata da due ossicini ovali ( sesamoidi per gli addetti ai lavori) grandi quanto un pisello . Sono alloggiati sotto l'articolazione, alla base dell'alluce in due appositi solchi e funzionano come binari: durante il movimento impediscono all'articolazione di sbandare.

Calzature inadatte (tacchi alti e punta stretta), piedi piatti o estremità con ligamenti troppo elastici per costituzione, possono rendere l'articolazione instabile. Si sviluppano allora tensioni che spingono verso l'esterno la base dell'alluce, cui si oppongono con efficacia i due sesamoidi. C'è tuttavia un limite: se le forze deformanti sono eccessive l'articolazione perde i giusti rapporti con i due ossicini, li scavalca e infine altera il profilo del piede. Tanto basta a causare la deviazione dell'articolazione verso l'esterno, in un primo tempo lenta, perchè i sesamoidi ancora in sede si oppongono alla deformazione e poi rapida, quando i due sesamoidi si lussano. Di quì l'osservazione comune a molte donne, che riferiscono di un inestetismo dell'alluce modesto e non dolente per anni e di una fase veloce di peggioramento, con comparsa di dolori, che si compie in pochi mesi. E' allora necessario intervenire con la chirurgia. La maggior parte dei candidati al bisturi preferisce tuttavia convivere con la dolorosa deformità. Complice di questa tendenza l'opinione errata chirurgia del piede = dolore e risultati deludenti.

Equazione valida un tempo, oggi è diverso: nuove tecniche operatorie e speciali anestesie locali permettono di operare senza ricovero e consentono di camminare immediatamente. Il dolore un ricordo dei tempi passati. Protagonisti di questa rivoluzione le tecniche chirurgiche triplanari. Due tagli angolati tra loro a 60°, praticati nell'osso subito dietro la "patata" permettono al chirurgo di spostare a piacimento l'articolazione deragliata e di ricollocarla con precisione sui due sesamoidi. Spostamento millimetrico, che viene pianificato prima dell'intervento grazie ad un preciso calcolo trigonometrico. Non solo: il doppio taglio a 60° , per la sua stessa geometria, risulta stabile come l'incastro di un falegname e permette subito dopo l'intervento di stare in piedi e di camminare. L'alluce riprende così la sua funzione e la sua forma senza che nessuna parte sia stata sacrificata o danneggiata dall'intervento.

Ben diversa la chirurgia di un tempo ( ancora troppo spesso praticata): la " cipolla viene segata ed eliminata insieme ad un pezzo di articolazione ( più spesso la base della falange ). Un intervento molto semplice, ma demolitivo, che richiede poi mesi di cure fisioterapiche, doloroso e gravato da una forte percentuale di recidive a distanza di pochi anni. La nuova chirurgia, al contrario, rispetta l'integrità dell'articolazione: annodato l'ultimo punto di sutura il paziente, con il piede ben fasciato, scende dal tavolo operatorio e può muovere i primi passi con un apposito sandalo. Dopo venti giorni, il paziente, abbandona il sandalo per calzare scarpe da jogging, al quarantesimo giorno dall'intervento, torna alle sue abituali calzature. Le recidive, anche a distanza di molti anni sono quasi nulle. Non sempre i risultati sono così favorevoli. Chi ha rimandato l'intervento per troppi anni aggiunge altri problemi: l'alluce, che è il dito più robusto, spinge sulle altre dita fino a farle deviare tutte. Non solo. l'alluce valgo dolente e deformato, perde durante il passo la sua funzione di leva e spinta. Ne risulta compromesso il modo di camminare. Dolori a ginocchio, colonna vertebrale esciatalgie, che sopravvengono, sono proprio espressione di queste alterazioni. Tutti fattori che complicano l'intervento e allungano i tempi di convalescenza.

ANESTESIA Anestetico quanto ne impiega un dentista per una estrazione: basta a rendere il piede completamente insensibile. Una possibiltà che rende sicura la chirurgia del piede anche ai pazienti anziani o con problemi cardiaci e respiratori. Si tratta di una recente tecnica di anestesia periferica: alcune iniezioni superficiali praticate a corona intorno alla caviglia bloccano la funzione dei nervi sensitivi, tanto che anche gli interventi di correzione per alluce valgo possono essere compiuti senza spiacevoli sensazioni per tutta la durata dell'operazione. C'è di più: a fine intervento una seconda anestesia compiuta con un nuovo anestetico locale ad azione prolungata permette di rendere insensibile il piede per quasi un giorno. Si evitano in questo modo i dolori post-operatori altrimenti violenti nelle prime ore successive all'intervento. Non solo: l'anestesia locale e l'efficace controllo del dolore rendono superfluo il ricovero, obbligatorio in caso di anestesie generali o spinali.

La carta di identità dell'intervento
- durata dell'intervento: 30 minuti
- anestesia: tronculare (eseguita dietro il polpaccio)
- tecnica: triplanare
- dolore post-operatorio: da modesto ad assente
- deambulazione: immediata ( con apposita calzatura post-operatoria)
- rimozione punti: in quattordicesima giornata
- fisioterapia: non necessaria
- guidare l'automobile: 25 giorni
- attività lavorativa: 30 giorni, lavori pesanti 60 giorni
- attività sportiva: 90 giorni

Alluce rigido

2008-09-29T11:41:00.001-07:00

Doloroso, fa camminare male

Se l'alluce fa l'autostop non è il caso di rallegrarsi: di strada ne farà ancora poca. Si tratta di un segno sicuro di alluce rigido. Il dito con la punta sollevata e iperestesa, come nel noto atteggiamento di chi chiede strada, è infatti una conseguenza di questa comune e dolorosa deformità dell'alluce: un parente stretto dell'alluce valgo, tanto stretto che con questo può essere facilmente confuso. L'aspetto delle due patologie è simile: tumefazione rossa e dolente alla base dell'alluce. Tuttavia la somiglianza è solo superficiale: diverse le cause, le conseguenze e soprattutto le soluzioni. Tanto che operare un alluce rigido con le tecniche di norma riservate all'alluce valgo è sinonimo di sicuro fallimento. E' bene chiarire. L'alluce rigido è la conseguenza di piccoli, ma ripetuti traumi. Di qui gli sport a rischio: calcio, danza classica, arrampicata sportiva e rughby. Non solo. L' articolazione può soffrire e sviluppare la dolorosa rigidità anche a causa di una predisposizione del piede. Se il metatarso, l'osso con il quale si articola l'alluce risulta spostato troppo in alto, ad ogni passo si crea un piccolo trauma: la base della falange urta l'estremità del metatarso quando l'alluce compie il suo lavoro di leva e spinta. Tanto basta a creare nel punto di contatto una reazione dell'osso: la dolorosa escrescenza, meglio nota ai non addetti come patata o cipolla. C'è di più. L'alluce a causa della deformazione ossea che sopravviene si irrigidisce, perde la capacità di flettersi. Flessione necessaria per portare correttamente a termine il passo, quando il peso del corpo appoggia solo sull'alluce, mentre il resto del piede è già sollevato dal suolo. Questa funzione viene allora trasferita alle altre dita. Risultato: il piede va fuori convergenza e tutto il peso nella fase finale del passo grava sul bordo esterno della pianta invece che sull'alluce. Si aggiungono allora altri guai. Duroni sotto la pianta del piede, infiammazioni alle piccole articolazioni delle dita, la possibilità di sviluppare una dolorosa infiammazione del nervo interdigitale, nota come neuroma di Morton ed inevitabilmente l'alluce ad autostop. Infine una curiosità: quando l'alluce soffre già da molto tempo e ha sviluppato una notevole rigidità articolare la diagnosi può essere compiuta anche osservando l'usura delle calzature. Una piega del pellame obliqua ben evidente a metà tomaia e non orizzontale come di norma, tradisce l'anomalo modo di camminare ed è sospetta di alluce rigido.

Chirurgia.
L'equazione chirurgia del piede = dolore e risultati deludenti, oggi è superata. Merito delle nuove tecniche chirurgiche e di speciali anestesie locali. Tanto che l'alluce rigido, come pure l'alluce valgo, possono essere operati senza ricovero e la deambulazione può essere concessa immediatamente. I dolori post-operatori e le lunghe convalescenze, retaggi del passato. Un taglio praticato nell'osso appena dietro la dolorosa sporgenza permette al chirurgo di spostare a piacimento l'articolazione dell'alluce e di fissarla nella posizione desiderata. Spostamenti millimetrici, ma sufficienti a restituire all'alluce e al piede il suo corretto movimento. Non solo: la particolare geometria del taglio, molto obliquo, anche sotto il peso del corpo risulta stabile. Tanto che, annodato l'ultimo punto, e con il piede ben fasciato, il paziente, sceso dal lettino operatorio può già muovere i primi passi. Per venti giorni con un apposito sandalo rigido che non permette all'alluce operato eccessivi movimenti e per ulteriori venti giorni in comode scarpe da jogging. Il gesso e l'obbligo di non camminare per alcune settimane, solo ricordi della vecchia chirurgia. Non sempre: se la dolorosa rigidità dell'alluce viene ignorata troppo a lungo si aggiungono altri problemi. Le altre dita, a causa della deambulazione scorretta, si piegano e si irrigidiscono a loro volta. Si tratta di artrosi, che fissa le dita in posizione di griffe o a martello. Di quì, i dolorosi calli che si formano nelle zone di attrito tra scarpa e dita. Troppo tardi allora per una soluzione chirurgica pienamente soddisfacente: le dita possono essere corrette, il dolore risolto, ma le piccole articolazioni danneggiate dall'artrosi non recuperano più la piena libertà di movimento. C'è di più: articolazioni rigide e dolenti rendono il modo di camminare e stare in piedi scorretto. Si spiegano in questo modo i dolori a ginocchia e colonna vertebrale che con il tempo possono sopravvenire in chi soffre da troppo tempo di alluce rigido o di altri disturbi al piede.

Anestesia.
Anestetico quanto ne adopera un dentista per estrarre un dente e il piede può essere operato senza dolori. Merito di una speciale tecnica di anestesia messa a punto negli Stati Uniti: alcune iniezioni praticate a corona attorno alla caviglia, permettono di bloccare la funzione dei principali nervi sensitivi del piede, tanto, che anche gli interventi più pesanti e lunghi possono essere eseguiti senza spiacevoli sensazioni. Non è cosa da poco: la tecnica permette di operare in sicurezza anche pazienti molto anziani o con problemi cardiaci ai quali l'intervento in anestesia generale è sconsigliato. Non è tutto: è ora disponibile un nuovo anestetico locale. A fine intervento una seconda dose di anestesia praticata con la nuova molecola, prolunga l'insensibilità del piede per quasi un giorno. Vengono in questo modo evitati i dolori dell'immediato tempo post-operatorio. Dolori in certi casi così acuti, che molti rinunciano all'intervento, perchè informati da quanti hanno lo hanno subito con l'anestesia tradizionale.

Alluce e Pollice

2008-09-29T11:39:00.002-07:00

Se lussazioni e artrosi colpiscono

Alluce e pollice hanno un denominatore comune: l'artrosi. Colpisce con elevata frequenza le due dita e ne mina la funzione: la presa quando ad essere colpito è il primo dito della mano, il passo quando è interessato l'alluce. Le similitudini, tuttavia, si esauriscono qui. L'artrosi dell'alluce e del pollice hanno cause e rimedi molto diversi tra loro. A cominciare dal nome: rizoatrosi quando ad essere colpito è il pollice, alluce rigido o limitus quando a soffrirne è il primo dito del piede. La rizoartrosi è inconfondibile: gonfiore e dolore alla base del pollice. La stretta diventa debole e nei casi più gravi il dito perde in parte il suo movimento di opposizione alle altre dita. L'alluce rigido al contrario viene diagnosticato con maggiore difficoltà e quasi sempre quando è già molto avanzato. Si tratta di un parente stretto dell'alluce valgo e con questo può essere scambiato: dolore, tumefazione e rossore alla base del dito. E' bene invece fare una diagnosi esatta e operarlo con le tecniche di norma riservate all'allluce valgo è di sicuro un fallimento.

Iniziamo della più comune: l'artrosi del pollice, che è tanto frequente da essersi guadagnata un nome a parte, la rizoartrosi. Colpisce una piccola articolazione alla base del dito chiamata trapezio-metacarpica e mette in crisi un vero gioiello evolutivo: la capacità di afferrare gli oggetti e di manipolarli opponendo il pollice alle altre dita. Di qui i sintomi. Nelle forme iniziali e più lievi il dolore compare solo dopo sforzi prolungati, ma con il tempo, anche gesti comuni come stringere un coperchio di un barattolo di conserve o girare la chiave nella toppa diventano penosi. Il punto dolente può essere facilmente individuato esplorando on il pollice dell'altra mano un tratto del dorso che è intermedio tra la piega del polso e la base del pollice. Premendo i disturbi vengono risvegliati e può essere avvertito un rumore di scroscio articolare attivando il dito malato. Il riposo aiuta, tanto che estato ideato un apposito tutore per bloccare il dito. Sfiamma l'articolazione solo per il tempo che viene indossato, ma non frena l'artrosi che è destinata a peggiorare. Di qualche aiuto anche la fisioterapia: riduce il dolore e migliora la forza. ma si tratta di trattamenti che hanno una efficacia a tempo determinato .

Esaurita la loro breve azione i bisturbi ritornano. Anche se si ricorre alla infiltrazioni di cortisone. L' effetto è rapido e a volte sembra avere del miracoloso. Un mese, a volte anche un anno senza dolore. Poi invariabilmente ritorna. Una nuova infiltrazione risolve però per un periodo più breve, e ancora più breve la terza infiltrazione. Finchè non hanno più effetto. La radiografia della mano a questo punto mostra il danno articolare: usura della cartilagione e deformazione dell'osso. Non c' è che un rimedio: il bisturi. Due le tecniche. La protesi biologia e l'artrodesi. Il primo intervento prevede l'asportazione di una parte dell'articolazione danneggiata e la sua sostituzione con un tendine. Si preleva dal polso una striscia di tendine che viene ripiegata su se stessa più volte. Il piccolo gomitolo viene inserito al posto dell'osso asportato come fosse un cuscino o un'ammortizzatore. Si tratta di un intervento che ha il merito di tentare una ricostruzione articolare, ma le percentuali di insuccesso sono piuttosto elevate per la persistenza del dolore e della riduzione della forza. Meglio l'artrodesi.

L'articolazione malata viene bloccata in modo definitivo unendo due ossa malate. Il dolore scompare, la forza viene recuperata, ma il pollice perde parte del suo movimento. Un deficit con cui tuttavia il paziente convive già da tempo.

Piede: diventa rigido e si cammina male

Alluce rigido. Può essere confuso con l'alluce valgo. Stessa "patata", dolente e arrossata alla base del dito. A guardare meglio però delle differenze ci sono. Il dito non è deviato come quello valgo, ha solo l'articolazione ingrossata e sporgente, perchè artrosica. Di qui la rigidità: il dito che di norma deve essere capace di flettersi dorsalmente oltre i sessanta gradi e possibilmente raggiungere i novanta, è invece molto limitato nel movimento. le conseguenze sono a cascata. La parte finale del passo di leva e spinta non può essere portata a termine correttamente. L'alluce rigido costringe a spostare il peso verso l'esterno del piede. Un ispessimento calloso della pianta del piede in prossimità delle dita laterali tradisce questo vizio posturale. L'alluce invece si curva verso l'alto come il pollice di un autostoppista, nel tentativo di compensare la perdita di flessione.

Uno scompenso che, se ignorato, crea deformità e dolore anche alle altre dita. Tutto ha origine nello snodo dell'alluce: l'articolazione metatarso- falangea. Il più delle volte le due ossa si urtano tra loro perchè troppo mobili o troppo serrate. Il bisturi può arretrare la testa del metatarso di qualche millimetro più in basso e più in dietro ed è in genere sufficiente a risolvere il fastidio. Si tratta tuttavia di riconoscere il problema per tempo quando l'articolazione non è diventata irrimediabilmente artrosica.

Muscoli più rapidi

2008-09-29T11:39:00.001-07:00

La velocità non serve solo a correre. Ecco perchè.

Ricordate Flash il supereroe capace di spostarsi alla velocità della luce? Praticamente invincibile. Per quanto muscolosi, forti e resistenti i suoi avversari erano preceduti in ogni mossa e non riuscivano a difendersi. A nulla servono infatti muscoli enormi e polmoni capienti come mongolfiere, se mancano velocità e riflessi: soprattutto in certi sport. Senza rapidità non è possibile ottenere risultati nel karate, nel tae-kwon-do e nelle altre arti marziali, ma anche nel ping pong e nel fioretto, basati sulla velocità degli spostamenti e sulla prontezza dei riflessi. Requisito indispensabile nella corsa, sui cento metri piani: ai blocchi per "bruciare" i concorrenti allo start e in pista dove il risultato è affidato non solo alla potenza della falcata, ma anche alla sua frequenza. Non solo: potenza e tecnica di gioco devono combinarsi alla velocità anche in sport come il tennis e il calcetto. Senza rapidità la palla non può essere raggiunta in tempo. Tuttavia anche se la velocità è una capacità che il supereroe dei fumetti ha aquisito a dismisura grazie a prodigiose e improbabili circostanze, chiunque può migliorarla con un allenamento specificio. Si tratta solo di sollecitare in modo opportuno i circuiti nervosi che trasmettono l'impulso alle fibre muscolari con la ripetizione di esercizi e gesti sportivi adeguati. Difatti, dopo alcune settimane di allenamento i messaggeri chimici che viaggiano tra una terminazione nervosa e l'altra diventano più abbondanti, le fibre muscolari bianche, più veloci delle rosse, diventano più grosse e numerose, mentre la disponibilità di ATP e fosfocreatina, combustibili ad alta energia indispensabili alla contrazione muscolare, maggiore". Risultato: i tempi di reazione si abbreviano e i movimenti diventano più rapidi e potenti. Si tratta di una qualità muscolare chiamata forza- veloce. Il vero requisito da conquistare per eccellere negli sport prima menzionati. Qualità che puo essere migliorata ad ogni età, a venti, come a sessanta anni, ma con un unico grosso limite: la costituzione. Muscoli più ricchi di fibre bianche e rapide, leve articolari più favorevoli si ereditano dai genitori. Con l'allenamento si possono migliorare le prestazioni, ma non si potrà mai competere con chi nasce predisposto a diventare un emulo di Flash.

L'allenamento - resistenza

2008-09-29T11:36:00.000-07:00

Avere fiato non è questione di polmoni. Le donne hanno rispetto all'uomo polmoni più piccoli, ma sono proporzionalmente più resistenti.

Avere fiato non è questione di polmoni. Le donne hanno rispetto all'uomo polmoni più piccoli, ma sono proporzionalmente più resistenti. Così come i popoli etiopici dominatori nelle gare di gran fondo. Il fiato è questione di cuore. Una vera fortuna per chi intende allenarsi e migliorare le preprie prestazioni. Il volume dei polmoni di un uomo sano non può essere aumentato in nessun modo. Si ereditano dai genitori grandi come mongolfiere o piccoli, piccoli e di questi ci si deve accontentare. Il cuore invece è un muscolo e come tutti i muscoli adeguatamente allenato diventa più grosso, forte e resistente. Tanto che dai cinque litri di sangue al minuto che spinge in circolo in un uomo sedentario a riposo, arriva a pomparne quaranta sotto sforzo nei grandi campioni. Si tratta di sangue ben ossigenato indispensabile ai muscoli per non affaticarsi. Di quì la possibilità di migliorare in modo cospicuo la propria resistenza a sforzi prolungati. Sono però necessari stimoli adeguati.

A nulla serve sollevare pesi e bilancieri, inutili anche le corse intense, ma brevi, cosi come allenarsi fino all'esaurimento una sola volta la settimana. Lo stimolo adeguato per aumentare la "cilindrata" del cuore é una attività a bassa intensità, ma prolungata. Correre, pedalare, nuotare o anche solo camminare a passo svelto non fa differenza: sono tutte attività valide per migliorare la resistenza fisica, se praticate per almeno trenta minuti di seguito e un minimo di tre volte a settimana. I risultati in termini di resistenza per chi ha la costanza di seguire queste indicazioni sono molto rapidi: in poche settimane diminuisce il senso di fatica, il cuore non "sale più in gola", e le prestazioni migliorano. Non solo: migliora anche la salute. Questo genere di attività fisica, chiamata dagli specialisti aerobica, è la cura migliore per abbassare i grassi e gli zuccheri nel sangue, la pressione arteriosa e frenare gli effetti dell'invecchiamento.

Ben adatta anche ad assecondare le modificazioni che il cuore subisce con gli anni. Il muscolo cardiaco, infatti, capace a venti anni di sviluppare come un motore " turbo" grandi potenze concentrate in breve tempo, dopo i cinquanta anni somiglia più ad un motore diesel: sopporta bene gli sforzi prolungati, ma a basso regime di sforzo. Teme infatti il "fuorigiri", le frequanze cardiache troppo alte. Per evitarle esiste un apposito strumento: il cardiofrequenzimetro. Si indossa al polso come un orologio e mostra sul display il numero di battiti al minuto, se troppo frequenti un allarme segnala che è il caso di rellentare l'andatura.

Allenamento e benessere

2008-09-27T06:27:00.001-07:00

Lo sport, lo abbiamo detto più di una volta, è come un farmaco: risulta salutare se somministrato nella giusta misura, inutile se sottodosato, pericoloso se eccessivo.

Non solo: proprio come un farmaco non dovrebbe essere autoprescritto, pena indesiderati effetti collaterali su tendini muscoli, articolazioni e nei casi più gravi sul cuore. Una premessa, che sembra inconciliabile con il desiderio di fornire in poche pagine nozioni per potenziare muscoli e resistenza e gestire tabelle di allenamento e piani alimentari e bilanciare l'idratazione e calibrare tutto in base all'età, alle condizioni generali di salute e forma fisica e al tempo disponibile. Un'iniziativa in antitesi anche con il più moderno orientamento del fitness che suggerisce per una perfetta e sicura forma fisica il personal trainer, una sorta di precettore individuale sempre presente durante l'allenamento e sempre disponibile a correggere un esecizio non perfettamente eseguito o a suggerire per quel giorno il giusto contenuto di proteine nel pranzo di mezzogiorno. Tuttavia, per non uscir fuor di metafora, esistono anche i farmaci da banco: innocui, e accompagnati da un foglietto illustrativo, non necessitano di prescrizione medica.

Buon senso e un minimo di informazioni mediche permettono di ottenere dal farmaco benefici senza rischiare pericolosi effetti collaterali. Vale anche per l'attività fisica: può essere praticata anche in casa, o negli spazi pubblici senza istruttori, personal trainer, allenatori e specialisti. A due condizioni: lo sport così autogestito non deve mai mirare all'agonismo o al massimo del rendimento e deve tenere conto di poche, ma fondamentali conoscenze medico-sportive.

"L'uso sviluppa l'organo" affermava Jean-Baptister Lamark quasi due secoli fa. Aveva ragione, ma è vero anche il contrario: il non uso l'atrofizza. Accade agli sportivi "stagionali": diciannove milioni e mezzo di italiani, che a fine estate abbandonano ogni forma di attività fisica per trasformarsi in pigri sedentari. Risultato: in cinque settimane la loro capacità aerobica, il valore che indica la resistenza allo sforzo di cuore e muscoli, si dimezza e in due mesi si azzera, come se non avessero mai fatto dello sport. Una involuzione che interessa tutto l'organismo. I muscoli, resi grossi e tonici dall'esercizio, perdono proteine e si sgonfiano. Anche il cuore, messo a riposo, perde tessuto e riduce sotto sforzo la capacità di fare circolare grossi volumi di sangue. Il metabolismo rallenta, favorendo l'aumento di peso e perde in parte la sua capacità di bruciare grassi nel corso di attività sportive prolungate. Non sono risparmiate da questa metamorfosi neanche le ossa: messe a riposo perdono sali di calcio e si indeboliscono.

Poco male, con altrettanta facilità, la forma fisica può essere recuperata. C'è tuttavia un grosso limite: i benefici in termini di salute sono garantiti solo se lo sport viene praticato con regolarità tutto l'anno e tutta la vita. Tanto che infarti, arterosclerosi, diabete, obesità, malattie in buona parte imputabili alla mancanza di moto colpiscono in ugual misura chi ha sempre evitato la fatica muscolare ed ex atleti. Non solo: alla ripresa dell'attività sportiva dopo un intero inverno di vita pigra, l'organismo non conserva più memoria dell'attività fisica svolta la stagione precedente. Di qui l'elevata incidenza di tendiniti, infiammazioni articolari e risentimenti muscolari che colpiscono gli sportivi ad intermittenza.

La ipocinesia
La sindrome da ipocinesia miete sempre più vittime. Si tratta della piu moderna delle malattie: da carenza cronica di movimento. 250.000 morti negli StatiUniti e il 40% dei decessi per cause cardiovascolari in Italia sono imputati a questa sindrome. Per non far parte della categoria dei super sedentari, quelli a rischio, basta poco: 500 calorie spese ogni settimana per l'attività muscolare. Anche frazionate secondo studi recenti. Significa che possono essere conteggiati quale consumo muscolare anche due rampe di scale ( 4 calorie ogni dieci gradini ), andare a piedi a comprare il giornale ( 70 calorie per un chilometro a passo svelto), tagliare l'erba in giardino( 200 calorie l'ora) e così via, fino a totalizzare e possibilmente superare la soglia critica delle cinquecento calorie. Una possibilità che fa crollare l'alibi più frequentemente invocato dai troppo pigri, la mancanza di tempo o di un luogo dove fare attività. Zero perdita di tempo, superflue le palestre e i campi sportivi. Non tutti sono d'accordo: i benefici dell'attività fisica sono apprezzabili solo se la frequenza cardiaca raggiunge e mantiene un certo valore. L'attività fisica blanda e frazionata non basta a sollecitare il cuore e ad allontanare il rischio della sindrome ipocinetica. Tuttavia è meglio di niente, e se non è possibile tarsformare un sedentario in uno sportivo, neanche sbandierando le statistiche più allarmanti, forse è possibile fargli modificare un pò le abitudini: meno macchina e meno ascensore.

L'allenamento incomincia a tavola

2008-09-27T06:25:00.002-07:00

L'allenamento incomincia a tavola: glucidi 65%, protidi 15%, grassi 20%, vitamine e sali minerali quanto basta, acqua naturale in abbondanza. La miscela alimentare ideale per ottimizzare il rendimento dell'atleta. Al contrario eccessi o carenze di un solo nutriente compromettono salute e risultati sportivi. E' come per i motori della formula uno: se il combustibile non è di ottima qualità e miscelato in opportune quantità ad aria ed olio, il motore soffre e denuncia il suo difetto soprattutto quando l'accelleratore viene spinto a fondo. Tuttavia l'attenzione che viene prestata ai muscoli, che sono il motore di chi fa sport, è rivolta soprattutto alla cilindrata: pesi e allenamenti estenuanti per renderli potenti e resistenti. A tavola invece, complice la gola o la mancanza di informazione, vengono spesso trascurate le regole fondamentali della nutrizione e il carburante a fine pasto risulta inadatto alle richieste di bicipiti e quadricipiti. Più noti e importanti sono l'errore qualitativo, quantitativo e distributivo:

-QUALITATIVO: viene compiuto quando vengono ingeriti cibi di difficile digestione o comunque non dieteticamente indicati. la lista di questi cibi è lunga, ma ugualmente nutrita è la schiera di quelli permessi. Non c'è che l'imbarazzo della scelta, mettendo ovviamente da parte la golosità, un parametro di giudizio che purtroppo indica sempre le scelte meno salutari.

-QUANTITATIVO: viene commesso quando si assumono durante la giornata più calorie di quante se ne riescano a consumare. E' l'errore più comune, al quale non è immune nemmeno l'atleta, che di calorie ne brucia molte con l'attività muscolare. Spesso perchè anche nei periodi di riduzione o sospensione dell'attività sportiva non modifica in modo proporzionato la quantità di cibo che è abituato a mangiare.

-DISTRIBUTIVO: è un errore nel quale si incorre quando la dieta non è ben bilanciata. Carboidrati, grassi e proteine devono essere sempre presenti in opportune proporzioni (vedi l'indicazione ad inizio articolo) ai singoli pasti o nel bilancio finale della giornata. Eccessi o carenze di un solo genere alimentare, come spesso suggerito in molte diete dimagranti, oltre a ridurre le prestazioni, un pericolo per la salute. Culturisti e fanatici dei muscoli gonfi le categorie più a rischio per eccesso di proteine: un pericolo per i reni ai quali, in queste circostanze, viene richiesto un superlavoro. Ci sono tuttavia errori più sottili, ma non meno dannosi: i piccoli strappi alla regola, un momento di gratificazione come l'abbandono al piacere di un cioccolatino, il sì ad un gelato o la patatina colta al volo. Episodi irrilevanti se isolati, ma che diventano gravi quando diventano frequenti. Sommati tutti insieme possono valere più di un singolo macroscopico errore alimentare. Con una differenza sostanziale: l'abbuffata una sera con gli amici, una festa dove si è bevuto troppo o un pranzo di matrimonio al quale non ci si potuti sottrarre, vengono recepiti dalla coscienza sportiva come una macchia da cancellare al più presto. I giorni seguenti una regime particolarmente attento annullerà l'effetto dell'eccesso alimentare. Nessuna traccia sulla coscienza lasciano invece i tanti piccoli errori e quindi non verrà suscitato nessuna valido comportamento alimentare reattivo e compensatorio.

Solo lievi differenze distinguono la dieta per gli sport di resistenza ( cislismo, corsa su lunghe distanze, alpinismo, nuoto ) dagli sport di potenza (sollevamento pesi, 100 mt, lotta).
Per tutti resta fondamentale il ruolo dei carboidrati. Così suddivisi a tavola:
carboidrati a lento assorbimento (pane, pasta,riso)50%,
carboidrati a rapido assorbimento (glucosio, saccarosio fruttosio e maltodestrine) 50%.

Sport di resistenza: carboidrati 70%, proteine 12%, grassi 18%. Sport di potenza: carbodreti 60%, proteine 15%, grassi 25%.
Variare la dieta e non eccedere mai nelle quantità. Privilegiare frutta e verdura: oltre a fornire sali minerali e vitamine di cui lo sportivo ha particolarmente bisogno, sono ricche di fibre, una sostanza utilissima per il corretto funzionamento dell'intestino e l'assorbimento di certe vitamine. Grassi animali e dolci sono ad alto contenuto di calorie e devono essere consumati con molta moderazione. Tenere conto ai fini di una corretta idratazione che l'organismo ha bisogno ogni giorno di un litro di acqua per ogni mille calorie ingerite. Una dieta da 2500 calorie necessita quindi di 2,5 litri di acqua al giorno, ottenuti in parte bevendo liquidi e in parte ingerendo cibi che contengono acqua. Un bilancio cui va sommata l'acqua e i sali minerali persi con il sudore durante lo svolgimento di attività sportive. Elementi contenuti nei comuni reitegratori idrosalini reperibili in commercio, ma facilmente riproducibili in casa per meno di mille lire al litro: un litro di acqua minerale naturale, il succo di un limone o di un'arancia, 50-100 grammi di zucchero o di miele, un cucchiaino di sale da cucina.

Troppo dolore per quel trauma

2008-09-27T06:25:00.001-07:00

Distorsioni o fratture possono innescare l'algodistrofia. Ma si può curare molto bene.

Un dolore sproporzionato che colpisce i piedi e più raramente le mani. Sproporzionato alla entità del trauma e apparentemente inspiegabile. A scatenarlo basta un trauma come una frattura, una distorsione o una contusione o anche un intervento chirurgico, non necessariamente gravi o seguiti da complicazioni. Ad innescare l'algodistrofia è tuttavia un evento doloroso.
Questa frequente evenienza viene anche chiamata distrofia simpatica riflessa. Un nome che contiene anche una spiegazione: il sistema nervoso autonomo (simpatico) localmente reagisce al dolore in modo riflesso e sproporzionato innescando disturbi vascolari locali e dei tessuti. Di qui i sintomi: dolore sordo, continuo, intollerabile e resistente ai farmaci. La parte si gonfia e diventa pallida, cianotica e fredda, ma paradossalmente il paziente avverte bruciore.

Camminare risulta penoso, il piede non entra nella scarpa e poggiare la pianta scatena i sintomi. Qualche passo è possibile solo con una stampella. I dolori non cessano neanche la notte e al mattino anche solo mettere i piedi a terra scatena sensazioni di scossa elettrica, formicolii e bruciori. Vengono per questo consultati altri specialisti, neurologi e vascolari, ma gli esami non mostrano alterazioni significative.
Inutili le indagini cliniche e radiologiche: se si trattava di una frattura l'osso è stato ben ricomposto e pare avviato alla guarigione. Se si era trattato di un piccolo intervento come quello per l'alluce valgo la correzione sembra ottimale e il decorso privo di complicanze. Eventuali traumi e distorsioni risultano trattate con adeguata fisioterapia e riposo. Tuttavia improvvisamente e senza apparente spiegazione compare il dolore. Cronico. Nessun effetto dai farmaci antinfiammatori. Non solo: dopo alcune settimane di sofferenza compaiono le alterazioni dei tessuti: la pelle diventa sottile e atrofica, le articolazioni si irrigidiscono e alle radiografie di controllo compare localmente una grave osteoporosi. Si tratta della seconda fase della malattia: la fase atrofica.

Dura qualche mese questa condizione di dolore e naturalmente la apprensione di chi subisce gli effetti dell'algodistrofia cresce. Nessun timore, il paziente può essere ragionevolmente rassicurato: tutto passerà nella terza fase. Nessuna invalidità o danno permanente: la algodistrofia si autolimita e cosi come inspiegabilmente si è sviluppata, altrettanto inspiegabilmente scompare. Ci vuole tempo tuttavia perché l'algodistrofia si risolva: mediamente sei mesi. Tuttavia una volta riconosciuta l'insorgenza di questa temibile complicanza post traumatica l'atteggiamento non deve essere remissivo e fatalistico di sola attesa.

Va curata energicamente per spezzare il circolo vizioso del dolore. Il disturbo viene infatti innescato e sostenuto dal dolore attraverso un circuito riflesso che coinvolge i recettori del dolore, le fibre nervose simpatiche e la muscolatura dei vasi capillari. Le terapie devono quindi essere rivolte alla soppressione sintomatica del dolore. Oltre ai comuni antinfiammatori e antidolorifici risultano efficaci i blocchi anestetici dei tronchi nervosi periferici e i blocchi dei gangli simpatici. Si tratta di iniezioni mirate di anestetici locali che devono essere compiute da anestesisti con una specifica esperienza o presso centri di terapia del dolore. Non solo: per combattere la rigidità articolare e la osteoporosi locale l'estremità deve essere attivata efficacemente con la fisioterapia e forzata nel l'uso camminare. I farmaci antidepressivi fanno parte della terapia e sono mirati ad annullare la componente affettiva ed emotiva del dolore.

Aggiornamento e ortopedia

2008-09-27T06:24:00.001-07:00

La formula soddisfatti o rimborsati non può essere applicata alla medicina.

Può sorprendere, ma è così: il medico o il chirurgo ha obbligo di mezzi, ma non di risultati. Nei fatti questo aspetto medico legale si traduce nell'impegno da parte del chirurgo a fare del suo meglio per la salute del paziente, ma in caso di fallimento il paziente non ha diritto di protestare e tantomeno di rivalersi davanti ad un giudice. A condizione di essere stato messo al corrente dal chirurgo sui possibili rischi, limiti e complicanze dell'intervento e che abbia firmato il consenso informato. Così chi è stato operato di menisco e continua a zoppicare, chi di alluce valgo e non riesce ancora a camminare senza dolore, di ernia discale ed è ancora afflitto da disturbi alla schiena e alla gamba si deve rassegnare. Ma c'è di più: anche se la tecnica praticata dal chirurgo è superata, obsoleta e gravata da una alta percentuale di insuccessi e complicanze, il paziente che per questi motivi, non ha risolto i suoi disturbi o peggio è andato incontro a nuovi e più gravi problemi non può ottenere risarcimenti.

A meno che non venga dimostrato che il sanitario ha peccato di imprudenza, negligenza o imperizia. Di qui una riflessione: il medico che non ha utilizzato la tecnica più all'avanguardia, perchè incapace di compierla o perchè scarsamente aggiornato non è forse poco preparato e quindi non perito in materia. Non dovrebbe quindi essere costretto ad un aggiornamento continuo o guidare il paziente verso medici e chirughi più preparati nell'interesse della salute del malato? Si tratta di un aspetto moderno della medicina innescato dalla rapidità con cui oggi tutti i campi della medicina progrediscono. Se un tempo al medico era sufficiente aggiornarsi ogni dieci anni, oggi per stare al passo ogni sei mesi deve rivedere le sue conoscienze.

Di qui la medicina a due velocità: quella dei medici che si aggiornano e quella dei medici che restano indietro. Una forbice che è sempre esistita, ma che negli ultimi anni si è allargata a dismisura. Si vedono così interventi altamente specialistici a nord e nei grandi centri urbani e interventi vecchi di trent'anni ancora praticati nei piccoli centri di provincuia e al sud. Pochi esempi per chiarire: mentre oggi si riparano i menischi danneggiati ricorrendo a sofisticate tecniche artroscopiche, e ad avveneristici materiali riassorbibili e si eseguono i primi interventi di trapianto di menisco, in molte realtà il menisco viene asportato di sana pianta dal ginocchio aprendo l'articolazione con il bisturi, candidando in questo modo il paziente ad un sicura e invalidante artrosi del ginocchio che si sviluppa a distanza di pochi anni dall'intervento. Ancora: l'alluce valgo può essere operato in un ospedale secondo tecniche miniinvasive, che restituiscono una perfetta biomeccanica al piede e una veloce guarigione e altrove secondo criteri demolitivi gravati da una recupero post operatorio lungo e insoddifacente.

Analoghe differenze interessano la chirurgia della spalla eseguita a cielo aperto nella maggioranza degli ospadali, ma da tempo affrontata in modo quasi esclusivo a cielo chiuso nei centri più all'avanguardia della penisola, la chirurgia dell'ernia discale, del tunnel carpale e cosi via fino a non risparmiare da questo confronto nessun campo della chirurgia ortopedica. Un gap culturale che dal primo luglio non sarà più tollerato. Scatta da parte del ministero della sanità l'obbligo all'aggiornamento. Un controllo sulla preparazione dei medici a punti o a crediti come vengono tecnicamente chiamati che dovrà colmare le lacune professionali e livellare il grado di preparazione del paese da nord a sud e dal centro alla periferia. Ad ogni congresso, corso teorico e pratico ad ogni seminario sarà assegnato un punteggio. A fine anno il medico chirurgo dovrà t otalizzare un punteggio minimo per essere accreditato e quindi ritenuto aggiornato. Da quel momento il clima di tolleranza verso il medico "non perito" sarà sempre più rigido, e il paziente non soddisfatto potrà rivalersi se riuscirà a dimostrare che il suo intervento poteva essere esegiuto con una tecnica migliore. In altre parole sarà soddisfatto o rimborsato.

Il consenso informato. Per essere sottoposti ad un intervento chirurgico deve essere prima stilato un contratto tra paziente e chirurgo. Un accordo che deve essere firmato da entrambe le parti esattamente coma accade in caso contratto di tra due persone per la vendita di un terreno o di una casa. Una intesa scritta che in campo medico si chiama consenso informato. E' obbligatorio da parte del chirurgo farlo firmare ed è un diritto del paziente richiederlo al sanitario. Non solo: la firma è soltanto la conclusione di una dettagliata spiegazione che il chirurgo deve fornire sull'intervento che ritiene necessario compiere. In modo comprensibile per il pazienete, devono essere date delucidazioni sul tipo di tecnica chirurgica, le modalità con cui questa tecnica verrà eseguita e soprattutto le percentuali di fallimento chirurgico e i rischi a cui il paziente si esporrà. Quest' ultimo è un aspetto fondamentale: nessun intervento è sicuro al cento per cento. Ogni tecnica è gravata da una percentuale di complicanze e rischi di fallimento. Il chirurgo conosce bene questo aspetto, mentre il paziente potrebbe ignorarlo e aspettarsi dall'intervento una sicura risoluzione senza problemi durante l'operazione e nella convalescenza. Non devono invece essere fornite false sicurezze, non devono essere nascosti pericoli e limiti della tecnica. Esistono delle statistiche per ogni tipo di intervento, con le percentuali di successo e fallimento, che devono essere esposte con chiarezza al paziente. Solo dopo questo colloquio potrà essere sottoscritto il consenso informato. Un accordo che cautela entrambi le parti: il chirurgo perchè in caso di insuccesso non potrà essere chiamato a risponderne in giudizio, se la causa di fallimento rientra tra quelle dichiarate in precedenza, il paziente perchè edotto sul suo caso, potra scegliere con cognizione di causa se farsi operare con una tecnica piuttosto che con un'altra o non farsi operare affatto e soprattutto saprà cosa aspettarsi dall'intervento. In genere non è così che si svolge il rapporto tra chirurgo e paziente, e non è cosi che viene firmato il consenso informato. Troppo spesso si tratta di una pura formalità che viene firmata dopo scarse o nessuna informazione tecnica. In alti casi il livello culturale del paziente è trappo basso o il linguaggio del chirurgo trappo tecnico e la spiegazione, sebbene fornita, non è stata compresa e risulta pertanto inutile. E ancora: consensi fatti firmare dal personale infermieristico e non dal medico o frettolosamente in sala operatoria, quando le condizioni psicologiche del paziente non sono certo adatte ad una serena comprensione degli aspetti medici che lo riguardano e quando è ormai tardi per rinunciare all'intervento. Si tratta invece di una intesa a tutti gli effetti che puo contenere anche richieste particolari da parte del paziente: la volontà che nessuno sia messo a conscenza delle sue reali condizioni di salute, o al contrario la rinunciare a sapere delle sue condizioni di salute. Può contenere la precisa volontà a non asportare un organo o un arto anche se durante l'intervento il chirurgo ne ravvisasse la necessità o a far uso di trasfusioni di sangue".

Le assicurazioni.......il paradosso americano. Negli stati uniti quasi il cinquanta percento degli utili che un chirurgo guadagna in un anno vengono spesi per pagare il costo della polizza che lo assicura contro i rischi professionali. Gli ospedali quando assumono un chirurgo contrattano sia il suo stipendio, che la sua polizza professionale. In Italia no: il chirurgo paga per la sua polizza professionale, molto meno, circa quanto un cittadino paga per una polizza Kasco per una autovettura. La spiegazione è elementare: negli Stati Uniti i chirurghi ricevono da parte dei pazienti richieste di risarcimento molto più numerose che in Italia. Per indennizzare i pazienti le compagnie di assicurazione sono costrette a richedere ai chirurghi somme ingentissime di premio assicurativo.

Prima spiegazione: i chirurghi italiani sono più bravi dei colleghi d'oltre oceano. Risposta negativa. Seconda spiegazione: i pazienti italiani, per mentalità ricorrono con minor frequenza a questo strumento risarcitivo. Risposta affermativa. Anche se la situazione sta rapidamente cambiando. Negli ultimi anni le denuncie di pazienti verso i chirurghi e le strutture sanitarie sono aumentate vertiginosamente. Dati che possono essere interpetrati come una maggiore informazione medica tra i pazienti, che si sentono in grado di criticare l'operato dei medici. D'altra parte si osserva che la maggior parte di queste denuncie sono senza fondamento, segnale che la cultura medica tra i pazienti è ancora molto bassa e non sono in grado a volte di comprendere le scelte dei chirurghi, o che il consenso informato all'intervento era stato fornito senza i dovuti chiarimenti. Molte inoltre le situazioni di palese malafede: il paziente o i suoi familiari tentano un risarcimento senza che ci sia stata da parte del sanitario imperizia, imprudenza o negligenza al solo scopo di ottenere denaro. Tanto che questo strumento che il cittadino può utilizzare contro il medico si sta invece rivelando in molti casi un boomerang che si rivolge contro la salute di chi ha veramente bisogno di aiuto: il paziente anziano e a elevato rischio di complicanze operatorie e post operatorie, perchè defedato e afflitto da problemi vascolari viene a volte evitato. Meglio operare pazienti "sicuri".

Il chirurgo che dovrebbe operare serenamente, basandosi su valutazioni esclusivamente cliniche e tecniche in qualche caso viene condizionato dagli aspetti medico legali. Una situazione che se dovesse assumere le proporzioni americane si potrebbe rvolgere contro i pazienti più difficili.

I dolori della crescita

2008-09-27T05:25:00.001-07:00

Negli adolescenti sono frequenti i disturbi a ginocchio, caviglie e piedi dovuti allo sviluppo. Maggiori rischi li corrono i ragazzini che fanno sport. In alcuni casi la cura è il temporaneo e rigoroso riposo, in altri l'intervento è più complesso.

I dolori di crescita. Non sono un'invenzione popolare, esistono davvero. E sono molto comuni, specie tra i giovani sportivi tra i dieci e i quindici anni. Hanno però cambiato nome, perchè gli specialisti ne hanno chiarito l'origine e a ciascun problema hanno dato un nome. Si tratta di disturbi che colpiscono in maniera specifica l'età evolutiva, quando lo scheletro è ancora in accrescimento e non ha comletato la sua maturazione. Durante questa fase cartilagini e tendini sono più vulnerabili e lo sport se eccessivo o praticato in maniera scorretta può infiammarli e lesionarli. Non solo: sembra che ossa, muscoli e tendini crescano a velocità differenti. Prima le ossa e poi gli altri tessuti che si adattano con un pò di lentezza alla nuova lunghezza raggiunta dallo scheletro. Tanto basta a generare una condizione di tensione sulle giunture dei tendini e a scatenare i dolori. Tuttavia, anche se i nomi di queste condizioni infiammatorie sono terribili a pronunciarsi, apofisite tibiale di Osgood-Schlatter, sindrome di Sinding-Larsen e sindrome di Sever-Blank, si tratta di problemi benigni di facile soluzione. Guariscono con il riposo e della fisioterapia, e solo raramente diventano invalidanti. Più gravi i problemi articolari tipici degli adolescenti. Sono generati dal distacco di un lembo di cartilagine articolare, condizione nota come osteocondrite dissecante. Colpisce più spesso ginocchio e caviglia e merita ogni sforzo terapeutico, perché può compromettere in modo irreversibile la funzione articolare. Infine, sempre tipici dei giovani sportivi, i distacchi di piccoli frammenti di osso dal bacino. Uno sforzo improvviso, durante un'azione di gioco e i muscoli impegnati e intensamente contratti strappano l'osso ancora troppo tenero al quale sono ancorati. Tutti "dolori di crescita", ma con cause, terapie e conseguenze molto diverse tra loro, che è bene distinguere per non generare apprensione eccessiva o al contrario minimizzare problemi più seri.

Apofisite tibiale di Osgood-Schlatter. Una diagnosi che non deve far temere conseguenze. Riposo per tre, quattro mesi, terapia antiinfiammatoria e il dolore al ginocchio passa senza lasciare conseguenze. Si tratta del disturbo più comune che colpisce i giovani sportivi tra i dieci e i quindici anni: una infiammazione della cartilagine di accrescimento di quella piccola sporgenza ossea ( apofisi tibiale anteriore), che tutti possono sentire con le dita al davanti della tibia, appena sotto la rotula. Calcio e calcetto sono di sicuro gli sport più a rischio per questo genere di problema, seguiti da pallavolo, pallacanestro e ciclismo. Nessuna disciplina può però dirsi veramente immune da questo disturbo se sollecita in modo intenso e ripetitivo l'arto inferiore. Difatti ogni sforzo compiuto con l'arto inferiore, si scarica interamente, per mezzo dell'apparato estensore del ginocchio, sulla piccola apofisi tibiale. Tanto basta a far soffrire la tenera cartilagine di accrescimento, frammentarla e a scatenare i tipici dolori. All'inizio compaiono solo dopo uno sforzo prolungato, al termine di una partita impegnativa, ma con il tempo insorgono pure sotto sforzo e se ignorati, possono persistere anche a riposo. La diagnosi spetta allo specialista, ma un primo concreto sospetto di sindrome di Osgood-Schlatter può essere formulato anche in famiglia: a ginocchio esteso, tre dita trasverse al disotto del margine inferiore della rotula si individua una piccola sporgenza dura e dolente alla palpazione, la apofisi tibiale infiammata. Tuttavia, specie nei più giovani la apofisi può essere molto appiattita e difficile da localizzare. C'è rimedio: sempre a ginocchio esteso si invita il piccolo sportivo a indurire la coscia. Sotto il ginocchio compare allora, ben teso, un grosso tendine, il sottorotuleo, la cui estremità inferiore si ancora giusto nel punto ricercato. Una radiografia ed una ecografia sono in ogni caso indispensabili a confermare la diagnosi e a escludere altre cause di dolore come tendiniti e più gravi malattie della tibia.

Sindrome di Sinding-Larsen. Ha in comune con la sindrome di Osgood-Schlatter quasi tutto: stessa età di insorgenza, stessi sport, stessa terapia. La sede del dolore è invece un pò diversa: il polo inferiore della rotula. Il punto dove il robusto tendine sottorotuleo del ginocchio prende origine. Anche in quel punto infatti esiste una vulnerabile cartilagine di accrescimento che può infiammarsi a causa di sforzi troppo intensi. Si può quindi pensare alle due sindromi come ad una stessa malattia che cambia nome a seconda della sede. La sindrome di Sinding- Larsen tuttavia deve essere ben distinta da numerosi problemi e infiammazioni che interessano le immediate vicinanze del polo inferiore della rotula e presenta pertanto maggiore difficoltà di interpretazione. Il più comune è il ginocchio del saltatore, una tendinite che scatena i dolori nella stessa zona, ma anche problemi meniscali e infiammazioni articolari della rotula possono mettera a dura prova l'abilità diagnostica degli specialisti. Le radiografie e l'ecografia sono i primi esami da programmare, ma se la diagnosi resta dubbia non si deve esitare a ricorrere ai più sofisticati mezzi diagnostici, come la T.A.C. e la risonanza magnetica.

Sindrome di Sever-Blenke. Un dolore al calcagno, che si irradia in alto verso il tendine di Achille e in basso verso la pianta del piede in un giovane atleta, deve far pensare alla sindrome di Sever- Blank. Specie se viene scatenato dall'attività fisica come la corsa e il calcio e da piccoli colpi. Colpevole dei sintomi, ancora una volta, una cartilagine di accrescimento che compare nel calcagno verso i nove, undici anni di età e scompare a sviluppo scheletrico ultimato. Molto vulnerabile per due motivi: è il primo punto che prende contatto con il suolo ad ogni passo e pertanto è esposta a continui piccoli urti. Non solo: il calcagno si trova tra due tiranti, il tendine di Achille e la fascia plantare. Due strutture fibrose e resistenti, che durante il passo e la corsa scaricano le loro forze giusto sulla delicata cartilagine calcaneare. Di qui il dolore e l'infiammazione tipici della sindrome. La vera origine del problema tuttavia è sconosciuta, forse il microtraumatismo genera dapprima una sofferenza vascolare nella cartilagine che viene così privata del suo nutrimento e poi l'infiammazione. Sicura è invece l'associazione tra i disturbi e piedi troppo piatti o troppo cavi. Difetti di appoggio che amplificano le sollecitazioni generate dallo sport sul calcagno. Di quì la terapia: riposo ed antiinfiammatori, ma soprattutto plantari. Si tratta di solette anatomiche realizzate su misura, che correggono il difetto del piede e ripartiscono il carico sul calcagno. Correggono, non guariscono, esattamente come fanno un paio di occhiali: una volta che i sintomi sono stati superati, se il plantare viene abbandonato, il piede recupera all'istante la sua posizione innaturale e la sindrome può farsi nuovamente avvertire. Anche i plantari, quindi, come gli occhiali, una volta accertata la loro necessità, non possono più essere abbandonati. Nenche dopo i sedici anni di età quando la cartilagine del calcagno scompare, perchè i piedi con difetti di andatura restano esposti ad altri problemi infiammatori questa volta a carico di tendini ed articolazioni.

Osteocondrite dissecante. E' considerata patologia rara. Tuttavia se si considera la solo popolazione sportiva e tra questa solo i bambini e gli adolescienti la sua incidenza sale di molto. Una possibilità che è bene tenere sempre presente quando un piccolo sportivo riferisce dolore ad un ginocchio e a una caviglia, specie se pratica sport che lo espongono a urti e contrasti con altri giocatori. Ignorarla e ritardare i necessari sforzi terapeutici può infatti avere conseguenze permanenti per l'articolazione colpita. Non si tratta infatti dei" dolori di crescita" che con il tempo passano. La cartilagine dell'articolazione e a volte anche una porzione abbondante di osso si staccano dalla superficie dell'articolazione lasciando al loro posto un cratere grande come una moneta da dieci lire. Tanto basta a generare disturbi e dolori che possono innescare un precoce processo artrosico. Al ginocchio i suoi sintomi possono inizialmente essere scambiati per un più benigno problema meniscale. L'articolazione si gonfia, duole, il movimento produce piccoli scatti o rumore di scroscio e a volte si blocca. La diagnosi clinica e difficile e vista la soverchiante incidenza di problemi meniscali rispetto a quelli dell'osteocondrite si pensa subito alla prima possibilità. Poco male la risonanza magnetica e poi l'artroscopia dirimono ogni dubbio e indicano la successiva scelta terapeutica. Se il frammento, sebbene distaccato, è ancora alloggiato nella sua sede il riposo completo dell'arto e l'immobilizzazione con il gesso per alcune settimane sono il trattamento più efficace. In molti casi il frammento si consolida e restituisce al ginocchio una superficie articolare liscia e funzionante. Circostanza questa favorita dalla giovane età, quando le capacita di riparazione delle lesioni sono ancora alte. Meno favorevoli alla guarigione i distacchi completi, quando il frammento di cartilagine abbandona la sua sede e vaga libero nell'articolazione. Difficilmente si integra, anche quando viene accostato e fissato con appositi chiodini riassorbibili nella sua corretta posizione. C'è ancora rimedio: se il danno non è troppo esteso, può essere riparato con il trapianto di cartilagine. La tecnica, di recente introduzione nella pratica ortopedica, prevede il trasferimento di carote di cartilagine sana prelevate da una zona dello stesso ginocchio infortunato, ma non essenziale ai fini del movimento. La riparazione può essere compiuta con tecnica mini-invasiva utilizzando solo tre piccole incisioni cutanee e non prevede l'immobilizzazione post-operatoria.

Distacchi ossei parcellari. Le cartilagini sono il punto debole dei piccoli sportivi, anche se poco note e insospettabili come quelle del bacino. Uno sforzo violento e improvviso durante un'azione di gioco e i potenti muscoli della coscia strappano via l'osso e la tenera cartilagine alle quali sono ancorati. Si tratta di un infortunio tipico del'età evolutiva, perchè una volta superati i venti anni le cartilagini di accrescimento scompaiono e l'osso difficilmente può essere distaccato. Il dolore è immediato e così forte che non solo l'attività fisica viene immediatamente penalizzata, ma anche camminare diventa penoso e costringe alla zoppia. I disturbi sono di solito riferiti alla radice della coscia, anteriormente all'inguine o posteriormente alla piega della natica. Una banale radiografia chiarisce subito il problema: un frammento di osso irregolare e grande come un pisello o una noce è ben evidente e distanziato di alcuni millimetri dal bacino. Non c'è niente da temere: il riposo completo a letto per un paio di settimane e un cauto ritorno alla deambulazione con stampelle sono in genere le misure sufficienti a risolvere ogni problema. Solo raramente, quando il frammento distaccato si è molto allontanato dalla sua sede e non può formare un valido callo osseo, si deve ricorrere alla chirurgia.

Addio al bisturi per il piede torto

2008-09-27T05:23:00.001-07:00

Si diffonde il metodo Ponseti: gesso e poi tutore al neonato. Chirurgia solo nel 10% dei casi

Il piede torto congenito inverte la tendenza: non più chirurgia, ma terapia conservativa. Una opportunità di guarigione senza ricorrere al bisturi che interessa un bambino nato su mille: 100.000 ogni anno nel mondo. Si tratta in effetti della causa più frequente di deformità e invalidità scheletrica congenita. Il bambino alla nascita presenta i piedi ruotati verso l'interno, condizione che se non viene opportunamente trattata e corretta pregiudica la futura deambulazione. I piedi infatti non possono appoggiare a terra che il bordo laterale o in casi di estrema deformità la superficie dorso-laterale del piede, mentre la pianta resta rivolta verso l'interno. La diagnosi può essere precocissima: con l'esame ecografico già alla ventesima settimana di vita intrauterina è possibile con una accuratezza del 65% fare diagnosi di piede torto.

Le cause tuttavia restano sconosciute; è da escludere un vizio di posizione intrauterina, come si supponeva un tempo, in quanto il piede torto compare gia alla 14 settimana di vita quando il rapporto volume liquido amniotico/feto è favorevole. Si tratta di uno squilibrio muscolare con prevalenza dei gruppi flessori come nelle forme di spasticità, ma la sua origine non è ancora chiarita. Precoce anche il trattamento della correzione: tra il settimo e il decimo giorno di vita secondo il metodo Ponseti. Il metodo messo a punto 35 anni fa ma che solo pochi anni fa ha trovato un consenso e una diffusione su scala mondiale. Il neonato durante le prime settimane di vita ha infatti ancora tessuti molto elastici e il piede cede gradualmente alle manovre di riduzione della deformità. La confezione di un apparecchio gessato mantiene la correzione così ottenuta per una settimana. Quindi il gesso viene rimosso e il massaggio e opportune manovre manuali correggono ulteriormente il piede torto, un secondo gesso assicura nuovamente i mantenimento della correzione per un'altra settimana. Si procede in questo modo per correzione graduali senza traumatizzare il piede per circa sei settimane. Tanto basta a ottenere una completa correzione del piede torto nel 90% dei casi. Ma non basta: il piede ha anche una componente della deformità in equinismo, una condizione vincolata dal tendine di Achille troppo corto che limita la flessione dorsale del piede.

Il tendine a differenza degli altri tessuti non cede alle manipolazioni e necessita di un piccolo intervento di allungamento. In anestesia locale o con una blanda sedazione e con il bambino in braccio alla mamma secondo la tecnica originale, il tendine viene reciso con la punta del bisturi e per via per cutanea. Niente punti di sutura solo un cerottino e un ulteriore apparecchio gessato confezionato in modo da garantire il mantenimento dell'ulteriore correzione così ottenuta.

Dopo tre settimane il gesso viene finalmente rimosso, ma il piede, che ha recuperato pienamente la sua forma e l'appoggio plantigrado, è solo apparentemente guarito. Le forze muscolari squilibrate che hanno generato il piede torto continuano a esercitare la loro azione deformante e si esauriscono solo verso i tre anni di età. Se non ulteriormente trattato il piede recupera gradualmente la sua deformità annullando i risultati ottenuti.
Un apposito tutore (tutore di Dennis-Brown) che immobilizza piedini e scarpe su una tavoletta come fosse uno snow-board, permette di bilanciare le forze muscolari dei flessori e mantenere la correzione. Il tutore è ben tollerato dal bambino che presto ci si abitua. Viene inizialmente calzato giorno e notte per i primi tre mesi e poi solo di notte e dalle due alle quattro ore a metà giornata fino a circa tre anni di età. A questo punto la correzione è permanente e il piede normalmente funzionale e al bambino da questo termine sono pienamente concesse attività sportive e normali calzature.

Un trattamentolungo e faticoso per i genitori, ma che permette se ben condotto di evitare quasi sempre il trattamento chirurgico. Solo il 10% dei bambini così trattati necessita infatti di una chirurgia maggiore, che corregge l'estremità, ma a sacrificio della elasticità e della piena funzionalità del piede. Di qui l'indicazione al trattamento che dovrebbe essere sempre preferibilmente conservativo .

Aderenze, quando le giunture si incollano

2008-09-27T05:17:00.000-07:00

Il ritorno al movimento dopo le operazioni dipende spesso dall'immediato ricorso alla fisioterapia

Giunture bloccate dopo un intervento chirurgico. Può accadere dopo una ricostruzione dei ligamenti del ginocchio, in seguito all'impianto di una protesi articolare o dopo la riduzione di una brutta frattura al gomito, ma anche a seguito di un intervento correttivo per alluce valgo o semplici interventi di artroscopia.
Non c'è in pratica intervento ortopedico che non corra questo rischio di complicanza post operatoria. Superata la prima fase di convalescenza e rimossi i punti sulla pelle o l'apparecchio gessato, viene concesso il movimento, incoraggiata la fisioterapia, spinta la deambulazione e il carico sull'arto operato, ma la giuntura fa male e non si sblocca, pare incollata. A nulla valgono i farmaci antinfiammatori, antidolorifici, massaggi e lunghe sedute di chinesiterapia. Dopo mesi di calvario quasi inevitabile il giudizio espresso dal paziente reso così limitato, dolente e penalizzato nella funzione della parte operata: l'intervento non è stato compiuto correttamente. Invece il più delle volte, la responsabilità è dello stesso paziente o del terapista che ha guidato la fase di riabilitazione.

E' bene chiarire. Operare una articolazione implica l'uso del bisturi e di altri strumenti per tagliare, scollare e divaricare muscoli e tendini per arrivare in profondità e raggiungere la capsula articolare. Questa struttura che è come un guscio che circonda l'articolazione deve essere incisa e aperta per esporre infine i capi articolari e operare su cartilagini e ligamenti.
Terminato l'intervento, che può essere più o meno invasivo a seconda della tecnica utilizzata, ma che nella procedura non si discosta di molto da quanto sommariamente detto sopra, il chirurgo ortopedico sutura e ricostruisce le strutture dissecate, dai piani anatomici più profondi fino alla pelle.

Una ricostruzione ben fatta dovrebbe assicurare il pieno recupero funzionale della articolazione operata. Invece non basta: il ginocchio può restare ugualmente bloccato e dolente, il gomito non si piega e la caviglia impedisce una corretta deambulazione.
Colpa delle aderenze. I tessuti dissecati si sono incollati tra loro ed il sangue che inevitabilmente si è versato nella articolazione si è asciugato e si è trasformato in tralci fibrosi e tessuto cicatriziale tenace e spesso: le aderenze.

Tanto è: la articolazione non recupera la sua normale escursione di movimento. Una complicanza che si verifica quando la mobilizzazione della parte dopo l'intervento è stata ritardata o è stata praticata in modo troppo blando. Ogni intervento richiede, infatti, un periodo di riposo e di immobilità post-operatoria, da 24-48 ore a parecchie settimane. Scaduto questo tempo e a giudizio dello specialista che ha eseguito l'intervento, gli esercizi di fisioterapia devono essere intrapresi immediatamente per riattivare l'articolazione interessata. Ogni ritardo spiana la strada allo sviluppo di aderenze e quindi alla rigidità.

Pazienti apprensivi, timorosi o comunque con una bassa soglia del dolore che si sottraggono alle cure del fisioterapista o che sospendono la seduta al primo sintomo di dolore sono possibili candidati alla rigidità articolare.
Fisiochinesiterapie troppo blande, ritardate o non adeguate al tipo di intervento subito, possono anche esse dare luogo a questa complicanza per interventi altrimenti eseguiti correttamente.

Il lento recupero del movimento
A volte occorre intervenire con anestesie e sedazioni anti-dolore

Tese dentro l'articolazione come una corda di violino o tenaci e spesse come un panno che occupa la cavità articolare, le aderenze una volta che si sono sviluppate limitano in parte o del tutto i movimenti e fanno male.
L'articolazione deve così essere sbloccata per recuperare la sua funzione. Per aderenze recenti, poco sviluppare e poco dolenti può bastare la fisioterapia. Il riabilitatore accompagna e forza gradualmente l'erticolazione interessata recuperando pian piano il movimento. Nei casi più gravi non basta: il dolore è tanto e le aderenze così tenaci che l'articolazione non cede. Si può allora sbloccare la parte ricorrendo alla anestesia loco-regionale o alla sedazione generale. Si permette così allo specialista di forzare, fino ad avvertire il cedimento delle articolazioni che spesso si accompagna anche ad un effetto acustico di schiocco alla rottura delle aderenze.

Una manovra che deve essere comunque eseguita con cautela: nei pazienti anziani ed osteoporotici può essere l'osso a cedere e fratturarsi e non le aderenze. Solo le rigidità più severe richiedono un intervento chirurgico di lisi e rimozione delle aderenze. Si può ricorrere a tecniche mininvasive, come l'artroscopia: attraverso due fori cutanei si penetra dentro l'articolazione con una minitelecamera e uno strumento a radiofrequenze. Quest'ultimo lungo e sottile come una penna è dotato ad una estremità di un potente emettitore di radiofrequenza. Messo a contatto del tessuto cicatriziale che si vuole rimuovere ed attivato dall'operatore, vaporizza in una bolla di gas l'aderenza. In pochi minuti e senza sangue l'articolazione viene ripulita e recupera il suo pieno movimento.

Aderenze

2008-09-27T05:14:00.000-07:00

Le aderenze sono un problema comune. Tanto frequenti che sono quasi sempre la prima ipotesi diagnostica ad essere formulata, quando una articolazione risulta limitata e dolente

Specie dopo una grave distorsione, una frattura o un intervento chirurgico che hanno richieso una prolungata immobilizzazione. Il tempo e la immobilità sono infatti i due fattori principali perchè si sviluppino le aderenze. Non deve tuttavia mancare un terzo elemento: il sangue. E' bene chiarire. Le aderenze sono composte dallo stesso materiale delle cicatrici, il collagene. A sua volta costituito da fasci di minuscole fibre che si condenzano tra loro: la fibrina. Nel sangue, di fibrina, c'e nè in quantità. Finchè scorre nelle vene e nelle arterie è fluida, ma appena fuoriesce da una ferita si aggrera in fasci sempre più grossi e da luogo ad un fenomeno che tutti conoscono: la coagulazione. Indispensabile per arrestare una emorragia, ma denominatore comune anche del fenomeno aderenze.
Si sviluppano così: se un infortunio o un intervento chirurgico hanno dato luogo a perdita di sangue e questo si è raccolto in una cavità articolare o ha infarcito i tessuti che la circondano, la fibrina inizia subito ad addensarsi. La parte liquida del sangue si riassorbe e resta il collagene. Prima raccolto in piccoli fasci tenui e poco resistenti, poi in gossolani tralci di tessuto cicatriziale, tenace e anelastico. Le aderenze appunto. Tanto basta a ridurre l'escursione di una articolazione. Come corde troppo corte si tendono quando l'articolazione raggiunge un certo angolo e non permettono di portare a termine il movimento o di raggiungere l'ampiezza desiderata. In certi casi possono avviluppare l'articolazione come fossero una rete e bloccarla quasi del tutto o diventare spesse come un panno e occupare quasi per intero la cavità articolare rendendola rigida e dolente ai pochi movimenti possibili. Tutto si compie in poche settimane.
A volte ne bastano tre, quattro come accade al gomito ingessato a causa di fratture, lussazioni o gravi distorsioni. Di qui le misure preventive. Interventi poco cruenti: quando è possibile sciegliere meglio ricorrere a tecniche mininvasive come quelle artroscopiche che a tecniche a cielo aperto. Meno sangue meno aderenze. Svuotare aspirando con un ago le raccolte di sangue intrarticolari o gli ematomi se a giudizio dello specialista sono troppo abbondanti. Mantenere l'articolazione immobilizzata in gesso o con il tutore solo il minimo indispensabile.
Appena la frattura, la lesione dei ligamenti lo permettono iniziare la fisioterapia. Quest'ultima deve essere eseguita manualmente dal fisioterapista e mirare al precoce recupero del movimento. Una fisioterapia troppo blanda o compiuta in ritardo, spiana la strada alle aderenze. Fisioterapia: E' questione di buon senso, perchè non esistono protocolli di riabilitazione che vanno bene per tutti. E' necessario valutare caso per caso e dosare in maniera opportuna la fisioterapia. Come se fosse un farmaco: risulta inutile se sottodosata, dannoso se eccessiva. Una regola generale tuttavia esiste: mobilizzare l'articolazione infortunata o sottoposta ad un intervento chirurgico il più precocemente possibile. Le differenze possono essere notevoli. Dopo un intervento di ricostruzione del ligamento crociato anteriore del ginocchio la fisioterapia passiva può essere intrapresa anche dopo sole quarantotto ore. In caso di riparazione dei tendini della spalla (cuffia dei rotatori) è invece necessario aspettare venti giorni con il braccio immobilizzato in un tutore prima di affidarlo alle cure del fisioterapista. Si tratta del tempo minimo indispensabile ad una valida cicatrizzazione delle suture interne. Tempi ancora più lunghi per certe fratture alla mano che interessano un piccolo osso tondo: lo scafoide. Possono essere necessari anche tre mesi di immobilizzazione con il gesso perchè la frattura formi il callo osseo e si consolidi.
E' l'ortopedico a dare il via e non ci devono essere ritardi anche se inizialmente la terapia può essere dolorosa. I movimenti devono essere effettuati gradualmente, con dolcezza e dopo adeguato riscaldamento, ma devono tuttavia risultare decisi e mirare al pieno e precoce raggiungimento della escursione articolare su tutti i piani possibili di movimento. Esistono anche appositi apparecchi che compiono il lavoro del fisioterapista. Sono utili soprattutto per il ginocchio e nelle prime fasi della riabilitazione.Si tratta di attrezzi leggeri e facilmente trasportabili anche a domicilio e dotati di motorino elettrico. L'arto infortunato viene appoggiato sull'apparecchio che opportunamente impostato eseguirà la mobilizzazione passiva alla velocità, con l'ampiezza e per il tempo desiderati.
A volte tuttavia ogni sforzo per mobilizzare l'arto risulta inutile: è come se fosse bloccato. Pochi gradi di movimento fino ad uno stop doloroso che non cede neanche agli sforzi dei fisioterapisti più vigorosi. Può trattarsi di un gomito fratturato, di un ginocchio sottoposta ad intervento di protesizzazione o di una spalla operata ai tendini, non fa differenza: se le indagini radiologiche mostrano una buona riuscita dell'intervento, la causa della limitazione è quasi certamente la formazione di aderenze. In molti casi si può ottenere un buon risultato ricorrendo ad un breve sedazione: il paziente viene addormentato e l'ortopedico approfitta del completo abbandono muscolare per forzare l'articolazione. Le aderenze si rompono, producendo anche un secco effetto sonoro, e l'articolazione recupera immediata libertà di movimento.
Si tratta tuttavia di un trattamento che nei casi più severi non funziona: le aderenze non cedono. Insistere può anche essere pericoloso. Fratture, lussazioni e danni articolari le conseguenze più comuni di tentativi di sblocco articolare troppo energici. Meglio in questi casi intervenire con un intervento chirurgico mininvasivo per sbrigliare delicatamente le aderenze. L'artroscopia è il trattamento di elezione per le articolazioni bloccate dalle aderenze.Ginocchio, spalla, gomito e caviglia le sedi più comuni, interessate dallo sviluppo di aderenze. Possono messere la conseguenza di una frattura di una distorsione o di un trauma, non fa differenza. L'articolazione risulta limitata e dolente. Inutili i tentativi di forzare l'articolazione con la fisioterapia: non cede. Pericoloso lo sblocco manuale in narcosi, con il paziente sedato, per possibili danni articolari.
Meglio ricorrere alla tecnologia: fibre ottiche e radiofrequenze per eliminare una ad una le aderenze. Si tratta di interventi chirurgici compiuti attraverso minime incisioni cutanee. Si introduce in cavità articolare una microtelesanera con la quale è possibile ispezionare tutte le strutture interne: cartilagini, menischi e ligamenti. Su di un monitor appariranno ingrandite e dettagliate. Anche le aderenze se presenti. In genere si presentano come cordoni adrenti alla capsula articolare, o come lacci che attraversano la cavità articolare da una parte all'altra, bianchi e tenaci, isolate o numerose e intrecciate come una piatto di fettuccine fino ad occupare nei casi più severi l'intera cavità articolare. Devono essere tagliate una per una. Sotto il controllo della telecamera e osservando la precisione dei movimenti sullo schermo del monitor le adrenze vengono recise e rimosse con l'aiuto dei comuni ferri del mestiere: forbici, taglienti, pinze e frese ridotte però ai minimi termini per passare attraverso i millimetrici accessi chirurgici.
Con l'uso delle radiofrequenze si può fare di più: le aderenze vengono dissolte all'istante in una bolla di gas. Si tratta di uno strumento che viene utilizzato nel corso di un intervento di artroscopia: si impugna come fosse una penna e ne ha anche l'aspetto, ma alla sua estremità e montata una minuscola , e potente antenna. Appoggiata sulla aderenza o sul tessuto che si desidera eliminare emette a piacimento del chirurgo radiofrequenze. Immediato l'effetto: il tessuto sfiorato si dissolve in una bolla di gas. Meglio del laser: niente sangue o superfici bruciate. Le temperature non superano mai i settanta gradi centigradi. Il movimento finalmente libero da vincoli interni è concesso dal giorno successivo all'intervento.
Spalla congelata. E' un caso a parte. La spalla diventa rigida e dolorosa senza un apparente motivo. Nessun infortunio, frattura, intervento o prolungata immobilizzazione che guistifica la limitazione della spalla, dolente anche a riposo e di notte. Disturbi spesso attribuiti alla periartrite. Termine vago e forviante, che il più delle volte è causa di un vero calvario fatto di fisioterapie estenuanti quanto inutili e infiltrazioni di cortisone capaci solo di effimeri sollievi. Si tratta invece un problema della spalla che con le aderenze a molti caratteri in comune: una infiammazione della capsula articolare che sviluppa ispessimenti e aderenze. Di qui il nome che gli addetti ai lavori preferiscono: capsulite adesiva Di origine poco chira il disturbo e forse di natura autoimmune, è stata notata una prevalenza in pazienti affetti da diabete insulinodipendente, disturbi neurologici del rachide cervicale e niente più.
Resta in sostanza una malattia tanto comune, quanto misteriosa. La diagnosi è soprattutto clinica: il braccio non può essere sollevato lateralmente che per pochi gradi sia attivamente che con l'aiuto del fisioterapista: oltre un certo limite il dolore e un impedimento meccanico non permettono il movimento.Le radiografie della spalla non mostrano niente di anomalo così come gli esami più sofisticati R:M:N: e T.A.C.capaci di leggere solo sfumati segni indiretti non sempre chiari. C'è una soluzione. La capsulotomia: veloce, sicura e mininvasiva. Per via artroscopica la capsula articolare viene recisa e le aderenze eliminate. Niente sangue o punti di sutura, solo due o tre accesi cutanei per operare sotto il controllo della telecamera e delle fibre ottiche: gli strumenti a radiofrequenze distruggono aderenze e coagulano i tessuti. Il giorno dopo l'intervento devono essere intrapresi gli esercizi di mobilizzazione dell'arto operato. Con decisione e senza ritardi: il rischio è la recidiva.